病有所醫? 新加坡醫療體系之理想與現實 | 誠品線上

病有所醫? 新加坡醫療體系之理想與現實

內容簡介

內容簡介 何謂最理想醫療體系？這是從政者、學者乃至民眾都會感興趣的問題。新加坡醫療體系國際排名優異，在世界衛生組織 (World Health Organization) 「全球醫療體系排名(Ranking of Health Systems)」中名列第六 (二〇〇〇)、被彭博 （Bloomberg)「醫療效率指數 (Health-Efficiency Index)」評為全球醫療效率最高的國家或地區 (二〇二〇)、獲「全球健康指數 (Global Health Index)」評為亞洲最健康國家 (二〇一七)，自然成為研究焦點。在《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》一書之中，新加坡學者林方源 (Jeremy Lim)以本土視野剖析新加坡醫療體系各個面向，闡述其融資模式、監管架構、服務類型、人才管理、醫病關係乃至醫療旅遊之細節與得失。這是學習新加坡醫療體系運作與成效的最佳入門著作。應當如何分擔醫療開支壓力，一直是備受爭議的政治議題。亦因為此，林方源認為，不從政治哲學角度切入分析，便難以透徹評估新加坡醫療體系之成效。這個體系假設，公共資源有限，故此醫療開支亦是個人重要責任，新加坡醫療融資模式由此理念構建，「公義」與「效率」之辯由此而起。有學者指，醫療體系之建構，取決於一地政治歷史脈絡，何謂最理想醫療體系之問題因而更形複雜。貧富者或無一致利益立場，但他們皆不能否認，「病有所醫」與否，與他們生活息息相關。

作者介紹

作者介紹 林方源（Jeremy Lim），現為新加坡國立大學蘇瑞福公共衛生學院（Saw Swee Hock School of Public Health, National University of Singaapore）教授。他在新加坡公共衛生領域之中，曾任不同職務，當中包括私立醫院首席執行官、新加坡衛生部高級顧問，以及新加坡最大醫療集團的研究主任。

產品目錄

產品目錄 推薦序（一） 新加坡醫療體系之政治經濟學 14◉ 張鴻仁（台灣行政院衛生署疾病管制局首任局長〔1999-2000〕）推薦序（二） 新加坡醫療體系作為他山之石 21◉ 周穎政（台灣國立陽明交通大學公共衛生研究所暨醫學人文學科教授）推薦序（三） 何謂理想醫療體系？ 25◉ 楊駿（美國哈佛醫學院訪問學人）推薦序（四） 新加坡醫療體系與管治模式 32◉ 林韋地（新加坡執業醫生）導讀 從政治與歷史角度解構新加坡醫療體系 39◉ 鄺健銘（台灣季風帶文化總編輯）繁體中文版作者新序 十年之後——新加坡醫療體系之演變概覽 47◉ 林方源 （Jeremy Lim）概念圖 82第一部分 醫療體系背後之政治經濟學第一章 新加坡醫療概覽 851.1. 新加坡醫療體系之基本特點 871.2. 從公眾角度看新加坡醫療體系 89第二章 何謂最佳醫療體系？ 912.1. 何謂醫療體系？ 922.2. 誰在守護健康？ 942.3. 病有所醫？ 952.4. 關於「醫療護理鐵三角」框架 96第三章 新加坡醫療體系之政治哲學 993.1. 何謂政治哲學？ 1013.2. 政治哲學在新加坡 1023.3. 李光耀、福利國家與「新加坡故事」 1053.4. 新加坡公共政策之政治經濟學 1123.5. 市場與政府之分工 118第二部分 病有所醫？新加坡醫療體系之融資模式第四章 新加坡醫療融資模式概覽 1234.1. 新加坡醫療融資模式發展簡史 1254.2. 新加坡醫療體系之主要開支 128第五章􅁇新加坡病者之醫療費用壓力 1315.1. 從政府角度看政府補貼之價值 1325.2. 新加坡病者面對的醫藥費壓力 1355.3. 關於病者支付能力調查 1395.4. 關於政府補貼之再思 143第六章 「用者自付」——論新加坡醫療模式之哲學 1476.1. 新加坡保健儲蓄發展簡史 1486.2. 官員對「免費醫療」之批判 1546.3. 李光耀與保健儲蓄之構思 1566.4. 新加坡保健儲蓄模式之演化 1576.5. 從經濟學角度看保健儲蓄 1616.6. 保健儲蓄之現實與病有所醫之理想 163第七章 新加坡醫療體系之醫療保險 1677.1. 關於健保雙全（MediShield） 1687.2. 解構健保雙全 1707.3. 健保雙全之成敗得失 174第八章 新加坡醫療體系之安全網 1858.1. 關於保健基金（Medifund） 1868.2. 保健基金背後之政治哲學 1908.3. 保健基金之執行狀況 1928.4. 保健基金之成敗得失 195第三部分 新加坡醫療體系之發展史第九章 新加坡醫療體系之服務 1999.1 新加坡醫療服務之成就 1999.2 新加坡醫療服務湧現之問題 200第十章 新加坡醫療服務簡史 20310.1. 英殖時代之醫療服務 20410.2. 自治時代乃至立國後之醫療服務 20510.3. 全國專科中心（National Specialty Centre） 20910.4. 新加坡醫院之銳變 21110.5. 醫療服務體系公司化 212第十一章 新加坡醫療體系之管理結構 22511.1. 管理模式之特點 22611.2. 管理模式之挑戰 23111.3. 區域醫療系統（Regional Health System） 23111.4. 區域醫療系統之難題 23711.5. 「多方援手」（Many Helping Hands）理念之利弊 24111.6. 新加坡醫療服務管理之表現 243第十二章 新加坡醫療體系之決策生態 24512.1. 研究案例 246第十三章 新加坡醫療體系之藥物成本管理 24913.1. 新加坡藥物管理之財政學 25113.2. 關於「標準藥物名單」（Standard Drug List, SDL） 25313.3. 關於藥物援助基金 25613.4. 保健儲蓄與藥物費用 25913.5. 新加坡之藥費補助 260第十四章 醫療旅遊與新加坡醫療體系 26514.1. 新加坡醫療旅遊發展簡史 26614.2. 醫療旅遊對新加坡醫療體系之影響 27114.3. 新加坡醫療旅遊之未來 279第四部分 新加坡醫療體系之人才管理第十五章 新加坡醫護人員之薪酬 28715.1. 新加坡醫生薪酬 28815.2. 醫治與報酬 29015.3. 固定薪酬模式 29315.4. 公營醫生薪酬之演變 29615.5. 專業與金錢 304第十六章 新加坡醫療體系之培訓機制 30916.1. 《丹頓報告》（Dainton Report） 31016.2. 第二所醫學院之誕生 31216.3. 關於第三所醫學院 31416.4. 新加坡醫生之供應 31616.5. 從公共政策角度看新加坡三間醫學院 321第十七章 新加坡醫療體系之規管 32917.1. 規管之取捨 32917.2. 新加坡之規管模式 33217.3. 關於權力 33617.4. 新加坡對抽脂手術之監管 33917.5. 新加坡政府之治理哲學 343第十八章 新加坡醫療體系之醫護人員供應 34718.1. 規劃之難 34918.2. 新加坡醫護人員短缺之五大成因 35118.3. 人員短缺之解方 35718.4. 挽留公營醫生人才 362第十九章 新加坡作為世界最健康之國家 37119.1. 何謂最健康國家 37319.2. 預防勝於治療之神話 37519.3. 新加坡之「健康生活」 37719.4. 新加坡「健康生活」之不足 386第五部分 從世界視野回望新加坡醫療體系第二十章 新加坡醫療體系之未來 39520.1. 新加坡醫療體系之世界評級 39720.2. 改革想像 39820.3. 人口壓力 40420.4. 醫療費用之分擔 405第二十一章 新加坡醫療體系改革之路 40921.1. 令人「安心」之醫療服務 41121.2. 合理之醫療費用 41621.3. 醫療服務模式 41921.4. 醫療記錄 423第二十二章 新加坡醫療體系對世界之啟示 43122.1. 健康與醫療服務 43222.2. 新加坡獨特醫療融資模式 43522.3. 市場與國家干預 43822.4. 跨國經驗交流 441第二十三章 結語 443章節附注 447

商品規格

試閱文字

推薦序 : 推薦序（一）
新加坡醫療體系之政治經濟學
張鴻仁 （台灣行政院衛生署疾病管制局首任局長［1999-2000］）

新加坡的醫療體系是世界唯一，更是台灣企業界的最愛。依照自己的付費能力決定購買什麼樣的醫療服務，世界級的醫療品質，而且，完全沒有台灣健保的浪費。除了企業界，在醫界也有不少的粉絲。一般而言，愈右派、經濟能力愈佳的，愈喜歡新加坡制。

本書源起

林教授這本書《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（Myth Or Magic - The Singapore Healthcare System）於二〇一三年先以英文出版，應該是最深入介紹新加坡醫療體系的第一本中文書。這本書一開始就打破許多人對新加坡制度的迷思⸺「保健儲蓄」（Medisave）。這個在九〇年代紅遍全球的制度，一時之間成為醫療體系的顯學，受其影響最大的是中國。當年正值中國大陸規劃「醫保」，據說李光耀先生會見了朱鎔基先生說：「中國人不適合西方的福利制度」，於是中國政府先推出「兩江試點」（鎮江與九江）後，於二〇〇〇年全面實施以保健儲蓄為支柱的醫保制度。沒想到，才實行幾年就發生「看病難、看病貴」的問題，至今未解。後來世界衛生組織（World Health Organization）出版專文說明保健儲蓄只是一種指定用途的強迫儲蓄制，並不具保險的功能，這股熱潮才退燒。

本書核心觀點

本書最重要的一張圖是，新加坡醫療服務的資金來源圖（圖表4-1，頁一二八），其中最令人吃驚的是來自保健儲蓄竟然只有百分之六！因此世界衛生組織在評論新加坡的保健儲蓄時，強調單以醫療保險的角度來看，比較像我們常用的自付額制（deductible），是種健康保險常用的配套措施，不是主軸。那麼大部分新加坡人看病錢哪裡來？答案是自掏腰包（百分之四十一），其次是政府補助（百分之二十五）和雇主提供的醫療福利（百分之二十五）。您一定會問，如果將近一半的支出靠自己，那麼一旦生大病時，付不起醫療費用不就破產了嗎？
答案都在書內，作者在書的最前面一開始就直接切入重點，這個不按讚不行。對於這個上世紀末以來，許多人迷惑數十年的重點，作者在第四章一開始便非常明確點出，新加坡制的第一層保障，在於政府對公立醫院的補貼，最高可以到八成。但他也以「tough love」描述民眾面對政府補貼、部分負擔，以及財務負擔能力的評估（means testing）的困境，因為整體而言來自政府的補貼只有百分之四十四，所以說一般民眾的負擔沉重。
這到底是怎麼回事？新加坡人生大病時，在某種程度上受到保護不至於負擔不起昂貴的醫療費用，是政府以公立醫院，提供夠便宜的急性醫療護理給一般民眾。解開了這個謎題後，就不難理解這本書一開始就先介紹新加坡政府，從李光耀先生以來，其菁英統治的體系對醫療護理的理念。作者指出，新加坡是全球唯一的國家，基於主觀的制度設計，將醫療護理的財務責任由政府移轉到個人身上。而且無論是作者或者是新加坡的政府官員，對於這個價值觀非常之自豪。所以，新加坡制度是全球唯一，因為絕大部分自由民主國家無法認同這個立場，更遑論成為國家政策。

新加坡醫療體系的陰暗面

相信比較同情弱勢的讀者也會好奇，新加坡制度會有什麼缺點？而其他國家如何借鏡？就
如同作者在書中指出，新加坡的制度非常不透明。這點，世界衛生組織的報告中也一再強調，所以局外人很難一窺真相。因此，任何對新加坡制度的評論都只是臆測，沒有足夠的實證資料可以佐證，我們也只能霧裡看花，或從一些傳聞軼事來猜測實際上可能發生的情況。
二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時，曾經接待過一位美國的學者艾利斯（Randall Ellis），他是波士頓大學的教授，他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生，在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率，但在私下言談中，卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲！有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制，重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時，就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率，很大的比例是來自讓老年人移居他國，那麼，新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額（Gross Domestic Product, GDP），就不是真正的效率。從這點可以看出，新加坡是追求經濟學上的效率，並不特別在意公平性，也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典：「市場經濟在追求效率，並不在乎最後的財富集中在少數人手中，公平與正義不在本門課的討論範圍。」從這個角度而言，任何注重人權的國家要和新加坡比效率，好像兩邊比接力賽，一邊都是年輕氣壯，另一邊有部分是老弱殘兵，有的還要隊友幫忙揹！這也難怪，台灣的企業界有許多新加坡制的「粉絲」。而公共衛生界，剛好相反。我的好友，國際上知名的「健保財務負擔公平性專家」，長庚大學的盧瑞芬教授，在本書英文版的序言就說：「我不是新加坡制度的粉絲……」，意思是她完全不吃這套！

新加坡醫療體系予以世界的啟示

那麼其他國家如何借鏡？首先，新加坡是富有的城市國家，窮人不多，也沒有距離遙遠、交通不便的偏鄉。單憑這點大部分東南亞國家都學不來；其次，新加坡制是貧富兩級制（two tier system based on your ability to pay）。簡言之，犧牲公平、追求經濟效率。這個把醫療財務責任放在個人身上也是許多國家也做不到的。

所以，真正值得學的是，公立醫院有效率的運作，輔以政府補貼。若赴公立醫院就醫可以補助八成，保護力就相當不錯。再輔以「標準藥物清單」的全額補貼，如此便能初步解決許多因貧窮而無法就醫的基本人權問題。不過，公立醫院的高效率（成本夠低），易說難做，尤以城鄉差距大的國家，其鄉下小醫院更難。

其次，個人認為新加坡處理藥品的供應是過去很少被提出討論的亮點。新加坡以進口管制鬆，進入「標準藥物清單」嚴的兩手策略，讓新加坡人在取得新藥上可以與國際同步，而在基本保障上，則借用世界衛生組織的基本藥物標準清單來限縮政府補助藥物品項的範圍，以管控公費藥品的支出；所以不會有台灣在引進新藥新醫療產品上，因為審查體系的瓶頸，而落後先進國家的問題。這個制度在設計上非常成功，且極富創意，這點我跟作者的看法是相同的。不過，基本藥物標準清單，是給窮國用的，星國以這個水平來照顧人民，是太小氣了一些，同時，限縮收入較低民眾的用藥選擇，因此省下的支出，
把這樣的結果當成制度的效率，這是任何關心人權與公平正義原則的人所不敢苟同的。

台灣與新加坡醫療體系之比較

那麼台灣的健保制度能學新加坡嗎？答案是:我們無法改成新加坡制，但可以學其長處。為何無法改？因為要改制，必須廢除全民健保，我不相信在民主國家有任何政治人物敢廢除一個民意滿意度高達九成的制度。所以，退而求其次，學其精華。首先，新加坡公私分明，把護理弱勢的責任放在公立醫院，以相對低廉的價格，提供全民急重症的保護網；而對私立醫院則放手讓市場自由競爭來提供高價和高品質的服務，甚至成立Singapore Medicine的平台來吸引國際觀光醫療客源，成為亞洲國際醫療的重鎮。反之，台灣公私不分，全面管制，加上總額預算制度的過度管控，結果長期投入資源不足，空有訓練良好的醫護人員，巧婦難為，根據《刺胳針》（Lancet）雜誌發表的國際評比，台灣的醫療品質在過去十年來，已經落在亞洲四小龍之末。只留下一個「性價比全球第一」的虛名。

最後，這本書是任何崇拜新加坡醫療體系者必讀的好書，誠如本書英文書名所示「奇蹟還是迷思⸺新加坡的醫療體系」，相信您讀完之後，心中自有答案。


推薦序（二）
新加坡醫療體系作為他山之石
周穎政（台灣國立陽明交通大學公共衛生研究所暨醫學人文學科教授）

很高興有機會跟台灣讀者介紹這本好書。新加坡醫療保健體系的特殊性，雖然長期以來受國際學術圈的關注，但以強調個人責任設計出的保健儲蓄（Medisave）搭配巨災保險制度，對於台灣讀者卻較為陌生。這本書可以協助台灣的產業界、學者、官員以及關注健保改革的民眾，了解他山之石。當然，對於目前入不敷出、醫界抱怨連連的台灣健康保險制度，這本書也可提供重要的教材，讓台灣重新省思檢討未來改革的方向。

新加坡醫療體系之成就


正如英文版書名（Myth or Magic - The Singapore Healthcare System），新加坡的醫療保健體制創造出了舉世聞名的奇蹟。可說是所有已開發國家中最低的醫療支出，只用了百分之四左右的國內生產毛額，卻能達成全球名列前茅的國民健康狀態（health status）。這趨近於神話般的成就，在這人口老化且醫療支出高漲的年代，當然會吸引各國學者的注意。作者從歷史文化、新加坡的政治哲學及民意反映等各種角度，探討新加坡制度的設計源由及發展背景。本書涵蓋的內容除了保健儲蓄、巨災保險制度、公費助貧醫療，更包含了公立醫院改組、藥品支出管理、醫療觀光、醫學教育及醫事人力管控等重要內容。就公共政策規畫的思維，每一個章節都環環相扣互相關連。感謝作者的努力，提供如此豐富及完整的訊息，協助讀者可以深入地了解新加坡醫療保健體系。最後作者也提出了他個人批判性的思考，並指出新加坡醫療保健制度未來改革的方向。

台灣與新加坡醫療體系之比較

同為亞洲四小龍的台灣，在過去二、三十年的競爭中，台灣在人均生產毛額（GDP per capita）及平均餘命（life expectancy）的表現，早已遠遠落後於新加坡。國民醫療保健支出占國內生產毛額的比重，台灣雖高於新加坡（台灣百分之六點五八、新加坡百分之四點四四，二〇一七年資料），但國民醫療保健支出占國內生產毛額的成長率趨勢，新加坡卻是高於台灣。雖然兩個國家在醫療費用的成長率，都屬於已開發國家中較和緩的國家，但也衍生出各自不同的難題。值得台灣民眾慶幸的是，在全民健康覆蓋（universal health coverage）此一常用之國際指標，台灣應該是優於新加坡，台灣人民在面對醫療風險的保障上也較為完善。另一方面，因為財源收入不足，台灣政府在健保財務上面臨入不敷出的窘境。反觀新加坡民眾，就醫時面對高額部分負擔及自付費用，以及就醫時的貧富不平等待遇，也形成政治上的改革的壓力。對長期享受便宜又大碗全民健保的台灣民眾，比較不同制度的優劣得失，將可以體會天下沒有白吃的午餐的常理。

新加坡強調健康之個人責任，採用保健儲蓄、高自付額及定率部分負擔，這種以需求面制約醫療浪費的作法，雖然可以避免政府承擔財務風險，但也將民眾暴露於醫療風險之中。對於強烈主張採用需求面策略的學者及政策制定者，新加坡無疑是最經典的朝聖之地。但值得注意的是，本書很清楚地指出新加坡政府並非放任醫療市場運作。新加坡政府擁有大部分醫院的所有權，巧妙地以重組（restructure）之名，活化公立醫院的運作及管理。並經由各類補貼措施（subsidy）貼補醫療的費用，甚至在醫療市場壓抑或平衡醫療服務價格。種種的作為展現經由政府介入來修正市場失靈，這種混合自由市場及政府干預力量的政策規畫，其實是有精確的算計及配套規畫，書中對此部分措施也有詳細的介紹。相對於在台灣的政策思維，常想要以一帖神丹妙藥解決問題，未免也太輕忽醫療保健體系的複雜性及重要性。

新加坡醫療體系之未來

最後，作者在書中指出新加坡所面臨的挑戰及可能的改革方向。新加坡政府面對民意的壓力，勢必要調整及改革現有的制度，我認為這是對台灣最重要的啟示。任何的醫療保健護理制度，隨著時空的變遷，人口老化及醫療科技的進步，都需要與時俱進的修正及調整。當台灣長期沉迷於全民健保開辦時的成就，殊不知國際學術期刊《刺胳針》已連續數年指出，在健康護理的世界排名，台灣不但落後於新加坡，且只屬於已開發國家的後半班，這些警訊都值得台灣相關人士警惕。雖然政治文化的差異性，我們無法直接導入另一個國家的制度，但正如作者在書中以下深刻的描述：「跨國家的批判性學習可以加深我們對自己的了解，了解其他衛生體系的經驗為我們提供了一面鏡子。」希望這本書在台灣的上市，也為台灣人民提供一面學習的鏡子。


推薦序（三）
何謂理想醫療體系？
楊駿 （ 美國哈佛醫學院訪問學人，香港醫療政策研究學者，香港中文大學外科博士候選人）

「健康」和「醫療」無疑是二十一世紀人類最關注的問題。生物醫學科技在近數十年的急速發展，以及相對和平的世界政局，令人類的壽命普遍得以延長，並對健康有更大需求。加上近年肆虐全球的新冠疫情，醫療服務更成為各國政策的重中之重。然而，對一個社會來說，什麼才是一個「好」的醫療體系呢？
隨著我們對醫學的認識不斷增加和醫療科技的日益進步，醫學領域已變得高度專業化和精細化，也讓今日的醫療體系變得極為龐大和複雜，即使是行內人士亦不容易理解。在香港而言，縱然已連續七年蟬聯全球最長壽的地區，並被評為全球最具效率的醫療體系之一；但一般的討論焦點不外乎公立醫院病房爆滿、病人的輪候時間過長，公營醫護人手短缺和公私營醫療失衡等問題。不過，社會對於如何定義和評核醫療體系、應如何融資等，卻沒有一致的共識。更遑論不同持份者，例如病人、醫護、納稅人、制訂政策和管理公共開支的官員等，出於不同的身分而對醫療體系有截然不同的看法。例如病人期望得到廉價而高效的醫療服務，醫護人員希望有合理的工作量和薪酬，納稅人希望不用繳交過多的稅項，而政府需要量入為出，要按政府收入來決定醫療開支。這些觀點固然在各自的立場下合情合理，但是它們在人口老化、醫療需求日益增加的實際情況下時常互相衝突，導致醫療體系的問題往往成為社會焦點。

醫療體系與政治哲學

其實不少醫療制度的問題，源於醫療政策背後的管治哲學。例如視醫療服務為社會福利，政府自然承擔起絕大部分的責任和財政負擔；但有限的公共資源，難以應付在人口老化下近乎無限的醫療需求，導致病人輪候時間過長、公營體系醫護工作量過高，甚至增加醫療事故的風險。而當政府視醫療服務為商品、採取用者自付原則，在醫療成本持續上升、長期病患日益增加的情況下，病人的醫療開支往往成為天文數字，令一般人難以負擔。當病人患上癌症或一些嚴重的長期病患，後果往往是傾家蕩產。一個運作良好的醫療體系，理應在兩者之間取得平衡，避免以上任何一個後果出現。

新加坡醫療體系作為他山之石

自回歸以來，香港的醫療體系一直面臨改革的呼聲。由一九九七年香港政府委託美國哈佛大學專家為本港醫療體系作全面研究，二〇〇八年推出《醫療改革諮詢文件》，二〇〇九年推出長者醫療券，二〇一九年推出自願醫保計劃，到二〇二一年通過《二〇二一年醫生註冊（修訂）條例草案》引入非本地培訓醫生，無一不是希望解決香港醫療體系的問題。但這些政策始終未有觸及醫療體系融資等核心問題，在系統性改革上沒有實質進展。同時，社會上有聲音建議仿傚新加坡的醫療制度作出改革。那麼，新加坡的醫療體系有何優勝之處，值得其他地區仿傚呢？
持續超過兩年的新冠疫情，至書寫之時仍然未有停止的跡象。各國的醫療體系在疫情下備受嚴竣考驗，新加坡亦不例外。然而，縱使新加坡的整體感染宗數接近三十萬，累計死亡個案仍維持在一千人以下，死亡率低於百分之零點三，是全球新冠患者死亡率最低的地方之一，甚至曾高踞彭博（Bloomberg）「全球防疫韌性排名（Covid Resilience Ranking）」第一位。作為一個擁有五百七十萬人口，全球人口密度第二高的國家，在傳染力極強的新冠疫情下有如此佳績，實在是難能可貴。同時，新加坡醫療體系在世界衛生組織的全球醫療體系排名中名列第六（2000），亦被彭博「醫療效率指數（Health-Efficiency Index）」評為全球醫療效率最高的國家或地區（2020），「全球健康指數（Global Health Index）」評為亞洲最健康國家（2017），遠遠拋離英國、美國等發達國家。在疫情爆發前的二〇一九年，新加坡的醫療開支預算約占政府總開支的百分之八點七，遠低於香港的百分之十四點六。此外，新加坡的醫療旅遊亦廣受歡迎，不少鄰近國家較富裕的病人都會到新加坡求醫。
不過，正如本書的英文版書名，有一些神話亦需要被解開。雖然新加坡的醫療體系在地區上和國際間都享負盛名，但是當地超過七成人都表示難以負擔高昂的醫療費用。尤其在藥物方面的開支，當地六成八人認為政府應改善藥物價格。付費問題亦令市民在有助預防疾病的篩檢上卻步，例如少於五成的婦女定期接受子宮頸抹片檢查，少於四成進行定期的乳房X光檢查，遠低於令全國篩檢有效的七至八成。新加坡民間對當地的醫療體系亦有不少怨言。

威權政體下的醫療體系

在這樣的矛盾之下，究竟反映了一個怎樣的情況？本書作者林方源教授指出，在威權主義（authoritarian）政府管治的背景之下，新加坡的醫療體系和政策深受政府的管治哲學影響。例如統治階層推崇菁英治國，政府便推出各種為高學歷人士配對和鼓勵生育的政策；政府強勢管治的理念，令私營醫療機構只能在政府認為「私營機構可以做得更好」的空間中生存。同時，政府奉行的生產性福利資本主義（productivist welfare capitalism）視經濟增長和提升人民生產力為最高目標，醫療體系並非單純為市民的福祉服務，醫療政策亦需要服膺於整體經濟發展及其目標之下。因此，政府負擔市民大部分的醫療開支被視為降低人民工作的積極性，令市民依賴政府；長遠會影響社會的競爭力，對社會有損。同時，有限的醫療資源會向社會上較有經濟生產力或有子女的一群傾斜，例如他們在使用有限的血液透析椅上獲得優先安排。總括而言，新加坡的醫療融資方案旨在減低市民在醫療開支上對政府的依賴；病人本身需要承擔大部分的醫療成本，政府只提供有限度及針對性的資助（不少需要通過資產審查），在家庭以外，雇員福利、保險和慈善團體／志願機構為分擔醫療開支的重要支援。故此，社會上較富裕的階層可以享受到全方位高質素的醫療服務，中產人士可以根據負擔能力選擇所需的醫療服務，低收入人士經資產審查後得到政府資助的醫療服務。而高固定資產、低現金流的退休人士，則難以得到政府資助，需要自行承擔大部分的醫療費用。面對日益高昂的醫療費用和長期病患帶來的龐大開支，退休人士可能因此要變賣資產來應付支出。然而，退休人口增加正是人口老化的必然趨勢。若沒有他們昔日的付出，我們的社會亦不能發展至今日的成就。如何讓他們安享晚年，同時不至於為政府帶來沉重的財政和醫療負擔，是各國共同面對的挑戰。世上沒有完美的醫療體系，不同的方案都受該地區的政治、經濟和文化所影響，最終達致不同的結果。

結語

隨著人類壽命不斷延長，急劇增加的長期病患人口成為醫療體系的最大挑戰。除了在病人負擔能力和政府醫療承擔之間取得平衡，如何有效預防長期病患和及早治理，尤其讓病人不會因高昂的醫療費用而延遲診斷或治療，對於減輕長遠的醫療負擔有著重要的影響。然而，現時的醫療體系不少仍停留在以治療疾病為主的舊有模式，只是被動地應付不斷增加的病人和相應的醫療開支。因此，世界各地的醫療體系都需要持續革新，尤其是加強基層醫療服務、採取預防性的醫療模式和跨專業的綜合護理，輔以有效對應人口老化的醫療融資方案，才能面對未來不斷增加的醫療需要。無論你是對新加坡的醫療體系有興趣，或是有意探討醫療體系與社會之間如何相互影響，以至醫療體系未來的發展，本書都十分值得細讀。

試閱文字

自序 :
繁體中文版作者新序
十年之後――新加坡醫療體系之演變概覽
林方源 （Jeremy Lim）

《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（Myth or Magic - The Singapore Healthcare System）英文版出版以來已經十年了。過去十年，新加坡的醫療護理體系發生許多變化。本章將總結已經發生的主要變化。我們首先討論新加坡的政治哲學在過去十年如何演變。其次，我們討論目前的醫療財務辦法，它愈來愈支持在急症醫院之外提供的醫療護理和風險分擔，以便最大化經濟效益及強化醫療公平。接下來我們檢視國家為了替體系取得最大﹁價值﹂所作的努力，避免為可能不具有成本效益的新服務提供經費。最後，在醫療護理提供方面，我們檢視區域醫療系統的最新演變、長期護理環境的變化以及公私合作夥伴關係的強化。

未完，詳全文請閱本書P47-P74

試閱文字

導讀 :
從政治與歷史角度解構新加坡醫療體系
鄺健銘（台灣季風帶文化總編輯）

近代政府包攬民眾生老病死之事務，藉此集中權力。在此脈絡之下，醫療制度發展之優劣，並非僅為醫護人員所熟知與所能駕馭的專業技術問題，這其實也是能夠牽動民眾情緒，乃至影響政權管治認受性的政治問題。在中國，醫療費用隨醫療體系改革而急劇上升，致令民怨載道，繼而被形容為「新三座大山」之首。經濟預測顧問公司TS Lombard首席中國經濟研究員格林（Rory Green）在二〇二一年底預測，於習近平「共同富裕」新政之下，醫療保健業將會受當局整頓。
即使在政治體系截然不同的美國，醫療制度問題也早已成為重大政治議題。二〇一〇年，亦即美國前總統奧巴馬上任後第二年，《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）便被推行。同年，《華盛頓郵報》（Washington Post）資深傳媒人雷德（T.R.Reid）亦出版著作The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care。他指出，在一眾已發展國家之中，美國的醫療制度相當落後。他認為，理想的醫療制度，是民眾不論貧富，也能享用其服務，得到合適治療。按其在書中梳理的二〇〇七年數據，美國醫療開支占國內生產毛額比重，高於瑞士、法國、加拿大、日本與台灣等地，但美國的醫療費用，卻非人人可以擔付。雷德因而放眼世界，整理各地不同醫療模式，以供美國學習。

醫療體系之核心問題⸺全球四大醫療融資模式

從雷德角度看，醫療體系的核心問題，在於融資（financing）。按其歸納，已發展國家的醫療制度，可按其融資模式分成四類：

第一，俾斯麥模式（Bismarck Model）：以第一任德意志帝國宰相俾斯麥命名，十九世紀的德國以福利國家形式統一立國。這種模式主要以私人非牟利方式營運醫療服務，德國、日本、法國皆為案例。

第二，貝佛里奇模式（Beveridge Model）：以二十世紀英國社會改革家貝佛里奇（William Beveridge）命名。英國的「國民保健署」（National Health Service）體系，便是受之啟發。這種模式主要以政府資金營運，醫療服務形同公營服務。英國乃至香港皆為案例。

第三，國家醫保模式（National Health Insurance Model）：這種模式揉合以上兩種模式特質⸺醫療服務私營，但國家補助保險費用，以助民眾應付醫療開支。加拿大、台灣皆為案例。

第四，用者自付模式（Out-of-pocket Model）：這種模式相對簡單直接⸺病者所享得的醫療服務種類，取決於其財富。印度、中國被視為案例。

何謂醫療體系之質素？

二〇二〇年，賓夕凡尼亞大學（University of Pennsylvania）醫療政策學者伊曼留（Ezekiel J. Emanuel）也以相同問題意識出版著作Which Country Has the World's Best Health Care? 與雷德一樣，他同樣留意到美國醫療開支與服務質素不成正比的問題，也希望透過梳理世界不同醫療體系模式，為美國醫療體系問題尋求啟示。不過，他在書中的立論，有兩點不同：第一，他認為，衡量醫療體系質素的標準，並不限於融資一環；第二，他並不認為，篩選全球最佳醫療體系是易事。
從伊曼留角度看，衡量醫療體系質素的標準至少有五：第一，營運醫療體系的整體成本負擔；第二，病者享用醫療服務的費用門檻（包括藥費多寡）；第三，醫療體系服務的效率（包括收費程序之繁簡度）；第四，醫療服務質素（包括輪候時間）；第五，醫療服務的涵蓋度（包括精神病護理）。

歷史脈絡中的醫療體系

伊曼留的分析，特別著重歷史視角。他指出，全民醫療體系是近代產物，且其發展受各地政治脈絡影響。他認為，世上並無完美醫療體系，各地醫療體系都有不同取捨，各有長短。不過，在其眼中，荷蘭、挪威、台灣的醫療體系都屬表現理想之案例（有趣的是，書中並無提及新加坡案例），而瑞士醫療體系融資模式的累退性質，則至為明顯。伊曼留認為，從這種強調脈絡的歷史視角而論，要改革一地醫療體系，不能毫無保留地複製他地模式。
以上背景有助我們閱讀由新加坡學者林方源所著的《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》。基本上，這本著作是從新加坡角度探討何謂最佳醫療體系之問題。與伊曼留一樣，林方源同樣認為，醫療體系本質上關乎取捨，難言完美。本書開章提到，另一位美國學者曾在著作Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story – How to Create and Manage Sustainable Health Care Systems指出，「以合理的價格達成和維持人民的健康，在許多國家似乎都是企不可及的夢想，可是新加坡做到了，它有許多經驗足資我們參考。」但林方源隨即言明本書主旨，在於誠實梳理新加坡醫療體系之長短。

解構醫療體系發展史的三大重點

具體而言，上述背景能從三方面幫助我們解讀林方源之著作：
第一，醫療體系其實多少是政治意識形態的產物。另一位新加坡學者陳思賢（Kenneth Paul Tan）在其著作《新加坡模式⸺城邦國家建構模式》（於二〇二〇年由台灣季風帶出版）早已指出，二十一世紀的新加坡模式，尤其著重流行於全球的新自由主義（neo-liberalism）經濟思想，擁抱市場原教旨主義（market-fundamentalism），新加坡政府官員視市場為分配資源最具效率的媒介。這種管治思想，與新加坡政府推崇的國家論述相當一致⸺政府經常教導國民，作為小國，新加坡資源極為有限，以福利政策治國並不可行。按陳思賢的分析，在這種管治哲學之下，新加坡引以為傲的管治方針隨之而變質，公營服務逐漸商品化，民怨漸起。例子之一，是新加坡組屋政策一直受各地稱羨，但因在近年組屋價格隨炒風而上升，民間因而曾經質疑，新加坡是否再無真正的「公共房屋」。是以本書在細談新加坡醫療體系制度細節之前，先談國家政治哲學，實為睿智之舉。從這個角度看，書中所言、強調個人責任、意識形態較近於用者自付模式的 保健儲蓄（Medisave）之源由與侷限，便更形清晰。


第二，第一點意味，醫療體系之發展，其實是被建構（constructed），多於被機械線性地設計（designed），如伊曼留所指，其過程很受獨特的歷史與政治脈絡所影響。伊曼留在其書中，已曾指出兩個令人印象深刻的例子。例如於十九世紀，瑞士便以邦聯方式建國，各州享有頗多自治權。亦因此，瑞士醫療體系之運作亦充滿邦聯色彩。雖然對一般病者而言，瑞士醫療體系費用門檻適中，且服務質素甚高，病者在尋求治療之時，亦不乏選項，但瑞士醫療服務不免因各州之自治空間而衍生協調問題。另一個例子，是台灣。其九十年代的民主化政改，對其醫療改革步伐助力不少。林方源在書中的建議之一，是新加坡醫療體系應從用者自付模式向國家醫保模式靠攏。從政治與歷史脈絡角度看，理想與現實為何有此鴻溝，理想最終如何實現，便變得容易理解。

第三，林方源在書的立論，其實是在應和伊曼留的觀點⸺學習各地醫療體系之成效時，不能忽略各地歷史脈絡之影響，不應在本土從外而內全盤接收他地醫療體系之獨特經驗。事實上，比較不同國際醫療體系排名的話，可以見到，各排名之三甲名單落差頗大（見下表）。張鴻仁教授是為本書書寫推薦序的作者之一，他曾為台灣中央健保局擔任總經理，是台灣醫療改革的推手之一。推薦序的其中一段如此寫道：「二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時，曾經接待過一位美國的學者艾利斯，他是波士頓大學的教授，他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生，在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率，但在私下言談中，卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲！有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制，重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時，就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率，很大的比例是來自讓老年人移居他國，那麼，新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額，就不是真正的效率。從這點可以看出，新加坡是追求經濟學上的效率，並不特別在意公平性，也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典：﹃市場經濟在追求效率，並不在乎最後的財富集中在少數人手中，公平與正義不在本門課的討論範圍。﹄從這個角度而言，任何注重人權的國家要和新加坡比效率，好像兩邊比接力賽，一邊都是年輕氣壯，另一邊有部分是老弱殘兵，有的還要隊友幫忙揹！這也難怪，台灣的企業界有許多新加坡制的﹃粉絲﹄。而公共衛生界，剛好相反。」這一段生動地描繪了政治脈絡如何形塑醫療體系，以及學習他地醫療體系當中所涉的複雜性。

結語

可以說，議論醫療體系的各種取捨，基本上是圍繞政治哲學之討論。醫療體系之發展終究不只是圍繞科學的公共衛生議題，一切終究都是政治。

最佳賣點

最佳賣點 : ★ 新加坡學者剖析新加坡醫療體系之力作
★ 張鴻仁（台灣行政院衛生署疾病管制局首任局長〔1999-2000〕）﹑周穎政（台灣國立陽明交通大學公共衛生研究所暨醫學人文學科教授）﹑楊駿（美國哈佛醫學院訪問學人）﹑林韋地（新加坡執業醫生）專文推薦

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