婦嬰護理學: 產科、婦科及婦女健康 下 | 誠品線上

Maternal-Newborn Nursing & Women's Health Care

內容簡介

內容簡介 原文序 在大部分時候，懷孕與生產乃是充滿歡樂的時刻，亦是讚頌生命及邁向未來的時刻；但若不幸面臨疾病、合併症甚至喪亡，卻會使全家陷入悲痛之中。在生育歷程的各個階段，包括懷孕早期、臨盆分娩，一直到初為人母，護理人員一直扮演極重要的角色。而家屬所接受到的照護品質往往能深遠地影響到他們對整個生產經驗感受之好壞。然而，近來醫療制度的改變不僅影響了各地護理實務的運作，甚至影響到護理人員對孕產婦女及其家人的照顧。 今日的護理人員必須比過去更具彈性、創意，並勇於改革。她們必須能進行批判性思考及有效地解決問題；她們必須滿足個案之衛教需求，進而促使個案學會自我照顧；她們也必須推展到多元化的族群。護理人員亦必須在自己所選擇之專業領域中尋求對各種科技的了解，並熟悉其運用方式。更重要的是，她們絕不能忽視卓越護理對改善民眾生活品質之重要性。 本套書所強調之「婦嬰護理與婦女健康照護」理念仍未改變。我們認為懷孕及生產是正常的生命過程，需要家屬一起來參與照護。我們仍然堅守著務求讓本套書內容更加正確且可靠的承諾；我們相信本套書可幫助護生發展他們所需要的技術與能力，並輔助他們在未來多變的醫療環境內，仍能堅守崗位、屹立不搖。 涵蓋之主題及近代趨勢 人的生命猶如萬花筒一般，瞬息萬變。有人形容：「萬花筒是一場規模浩大的喜慶活動，它們各個都像是一個小小世界，可從中聽取寂靜的音樂、感受奇妙的喜樂、細數成串的星星、發現和平與平靜、體驗到一致性……」，而這正與懷孕的過程有著異曲同工之妙。我們希望能為讀者群捕捉到孕產家庭所經歷的奇幻歷程，並促使所有母嬰護理人員們能從工作中獲得最大的滿足。 鼓勵實證護理之應用：猶如其他領域之醫療專業，資深的護理人員已日益體會到使用可靠的資訊來計畫並提供有效照護之重要性，此種研究方向即所謂實證之應用，其包含從各種不同的來源獲取資訊，包括護理研究。為幫助護理人員能更自在地運用實證方法，我們在本套書第1章中簡短地討論此概念，並在整套書中提供一系列有關婦女健康及母嬰護理研究實證之「實證護理之應用」專欄。 承諾多元化：作為護理人員以及教育人員，我們認清尊重多元化及提供文化適應力之重要性，因此，我們致力於使本套書涵蓋更多資料，並於此版中增添新而重要的一章──第2章：多元文化社會中家庭的照護，內容討論可能影響家屬對健康提供者之期望，以及對醫療系統之經驗的各種文化因素。本套書中運用「提升文化能力」之專欄詳細說明這個訊息，同時收集了許多與此主題相關的照片、圖片、表格及個案。本版亦設計了新的專欄──「全球性觀點」以放眼世界各地的孕產照護現況及重要的婦女健康議題。當我們的社會變得更全球化，護理人員更需要培養對此議題之警覺性，因為它最終會影響到國內整體健康照護的品質。 婦女健康照護：在此版中有關婦女健康之內容也增加若干章，包括家庭計畫、常見婦科感染疾病。另外由於本套書著重以社區為基礎的照護，因此婦女癌症亦有概略性討論，有興趣的讀者可至http: www.prenhall-com olds網站查詢相關細節。 應用輔助及另類療法：近年來全人照護方面運用輔助及另類療法之可信度及接受度大增，為了幫助護理人員熟悉此類療法之內容，特設第3章：輔助及另類療法。全套書中並以專屬的專欄內容來呈現特定的療法，我們深信臨床護理人員及學生皆會發現這些療法與今日的臨床環境已越來越分不開了。 組織：護理管理架構 有些書只談生產時醫學之角色，但本套書是以更廣泛的層面來談孕產之過程，特別強調懷孕、待產、生產及產後期之照護。一個新的標題──「護理管理」，描述在護理過程的組織架構中，護理人員所扮演之重要管理角色。本套書中亦有許多精心設計的部分可帶領讀者更了解護理管理之重要性。「評估指引」中列出預期發現的可能變化和原因，以及處置重點。「臨床路徑」幫助護理人員系統化落實護理照護並檢討其有效性。「技術步驟」描述母嬰護理之特殊處理的各個詳細步驟；這些技術步驟可於學生CD-ROM中找到。「臨床小視窗」是另一個我們很喜愛的特色，這些資訊或可稱為智慧寶石，是我們從臨床及許多同事處收集而得，盼有助於護理人員在實務上之運用。 以社區為基礎的護理照護：母嬰護理是一種以社區為基礎的護理。在整個懷孕及生產期間，其實只有一小部分是在生產中心或醫院中度過的，甚至於許多屬高危險群的孕婦也選擇在家裡及社區接受大部分的照護，將住院時間縮到最短。 社區所提供的照護是今日健康照護中不可或缺的一塊，亦是本套書非常著重的一個議題。全套書中散於特定章節的「以社區為基礎的護理照護」標題內容，可協助學生深層探究與此相關的各個特定層面。此外，由於我們將「居家照護」視為社區護理的一種形式，因此本套書中於社區護理下特別列出居家照護的內容。並於第36章：產後家庭的居家照護中對居家照護作完整之詮釋，以示其為孕產家庭照護的一個重要部分。 加強個案及家屬之衛教：個案及家屬之衛教乃是母嬰護理人員的主要職責，在此版中我們仍秉持既往之努力，並強調護理人員應在懷孕及生育過程中的各階段給予衛教，包括在個案出院前及剛出院回家後，立即給予家屬重要的產後衛教。 很多有關個案及家屬之衛教摘錄於「個案衛教」專欄內，例如孕期之性活動，這些教學指引可幫助護生計畫及組織衛教內容。此外，附錄中的「母體－胎兒的發展」則按月份描述母親與胎兒的發展，也提供每個孕期特殊的衛教指引。護生可應用這些圖表作為另一種學習工具或作為快捷的臨床參考。 重要的學習輔助教材 教師及護生極為稱讚本套書中豐富的輔助教材，而本版中我們仍然致力於使本套書成為有用而易讀的教科書。每章首頁之家庭小品文故事是來自我們或同仁們的實際經驗，有助於帶領讀者快速進入各章主題。「學習目標」及「重要詞彙」提供護生快速閱覽該章之主題；「專有名詞」中都是母嬰護理常用之名詞，不僅列於章首頁，並可於所附之CD-ROM或本套書之專屬網站中查詢到，同時亦包含了困難單字的發音方法。我們也摘錄了多位婦女及其家人之談話，有助於護生反思他們所照顧之婦女及其家人之感性的一面；另外內文收錄的多位護理人員、個案及護生之照片、語錄、小品文等，也使本套書更貼近人性。「用藥指引」內皆是母嬰護理常用之藥物，這些表格可引導護生正確地給藥。每章末並附有總結章內重要概念的「學習重點」，以及「參考文獻」。 給護生的話 我們相信照顧孕產家庭是您們體驗護理本質的最好機會。您可幫助她們學習自我照顧，且當您照顧健康或有合併症的婦女及嬰兒時，亦可隨時改進及修正自己的評估技巧。同時，您也可多加運用在急診及社區等不同照護場景中所學會的各種護理技術。 我們喜愛這個領域，且我們也相信您們其中有許多人會同樣喜歡上它；當然或許有部分人不會，但這也是很正常的，假如每位護理人員都愛上同一個領域，那問題才大呢！ 我們非常希望您們利用此機會使專業能力不斷成長，亦能更加體會及珍惜護理人員一職的重要性──這不單指技術性及組織性任務，雖然那些任務無疑也很重要，但我們更重視的是，您賦予護理人員角色的關懷能量。當您握住臨產婦的手，或幫助青少女告訴父母他們懷孕的事實時；當您提供愛滋病婦女接納性照顧，或輕輕撫摸早產兒的皮膚時；當您為欣喜的父親高興，或安慰悲慟中的喪家時，您所做的種種才真正是護理的愛心。 在一個好的環境中要付出關懷並不難，但在今天的臨床環境下，這其實是很具挑戰性的。因為在財政緊縮及人力不足的情況下，想維持一個充滿關懷的環境，實在需要很大的奉獻、創意及決心。我們盼望藉由本套書內含的感性語錄、豐富的圖照片，以及不斷強調全人護理的專業內容，能讓您將心中的關懷帶到臨床實務中。 但在您專注於將所學發揮到實務工作之餘，也請別忽略了自己的身體。雖然提供優質護理本身就能帶給我們無限的精神回饋，亦能激勵人心，但卻也很容易對我們的身心造成強力的負荷；因此別忘了還是得撥時間適度娛樂、休息、運動、陪伴所愛的人，並參與各種可讓您重拾活力的活動。 護理人員是如此特別的一群人，能身為護理界的一分子，我們引以為傲。祝您們學習順利及身心健康。 Sally B. Olds Marcia L. London Patricia A. W. Ladewig Michele R. Davidson 著 夏萍絗 譯 *************************************************************** 中文總校閱序 醫療科技的進步日新月異，加上民眾消費意識的抬頭，使得現今的婦女健康照護工作與以前相比有極大的不同。為了跟上醫療照護更新的腳步並培養具國際觀的護理，特以Pearson Education Inc.所出版之 “Maternal-Newborn Nursing & Women's Health Care” 一書與各位分享，此書出版至今已是第七版，深受各國護理教師及學生、臨床護理人員所喜愛，一致表示此書的內容豐富，涵蓋各個孕產階段的照護以及各高危險狀況的治療及照護，不僅可提供教學使用，更可在臨床工作時作為照護個案的參考資料。 本書內容主要分為七篇共37章，上冊共有四篇：第一篇在談論當代母嬰護理的趨勢與議題，如多元文化社會的影響、輔助及另類療法；第二篇為婦女健康，介紹婦女一生的健康、家庭計畫、常見婦科感染疾病、常見婦科問題及婦女暴力等議題；第三篇為人類生殖系統，就生殖系統、受孕與胎兒發展、不孕症及遺傳疾病等概念予以討論，以作為後續章節的基礎；第四篇為懷孕階段，將妊娠期生理及心理變化、產前護理評估、懷孕家庭的需求與照護、青少年懷孕等相關的照護事項作論述，再探討高危險妊娠的治療與照護。 下冊分為三篇：第五篇為生產階段，將所有在待產及生產時的可能狀況及影響因素作敘述，並列出護理照護的事項，如產時護理評估、分娩期間的疼痛控制、與生產相關的技術步驟等；第六篇著重在新生兒的照護，由正常新生兒的生理反應到照護，再深入討論高危險新生兒發生的原因、影響、治療與照護；第七篇為產後階段，討論婦女產後的適應、需求與照護，特別再就產後家庭的居家照護作論述，最後再列出產後家庭可能會面臨的危險情況照護。 書中所附之CD-ROM將各章之學習目標、專有詞彙列出，並加入發音，可加深讀者的印象；並附有各章相關之NCLEX的練習題及解答，可以反覆練習所學到的知識。另外，光碟中亦有各章相關的影片、動畫以及重要圖表內容，讓讀者能再加強理論與實務的應用。 本書能順利完成並付梓有賴所有的譯者能在百忙之餘盡心奉獻，在此除了感謝她們的付出之外，更希望本書能使讀者將所學應用於工作，並獲益良多。 本書雖經仔細校閱，然疏漏之處仍恐難免，尚盼各位先進不吝指正。 夏萍絗 謹誌 2007年11月

作者介紹

作者介紹 ■作者簡介Sally B. Olds et. alSally B. Olds, MS, RNC, SANEMarcia L. London, PhDc, RNC, NNPPatricia A. Wieland Ladewig, PhD, RNMichele R. Davidson, PhD, CNM, RN孫吉珍 等譯夏萍絗 譯總校總校閱介紹：夏萍絗譯者介紹：孫吉珍 林淑珊 林宴如 蔡照文 曾櫻花 馮琪瑩 廖梅珍張碧芬 吳惠娟 林玉蘭 盧玉嬴 張秀能 蘇婉麗 祁安美

產品目錄

產品目錄 第五篇 生產階段 第22章 待產及生產的過程與階段 生產的重要因素 ‧產道 ‧胎兒 ‧母親骨盆與先露部位的關係 ‧生產的生理力量 ‧心理社會考量 生產的生理 ‧啟動生產機制的可能因素 ‧子宮肌肉的活動 ‧骨盆底的肌肉組織改變 ‧生產的前驅徵象 ‧真陣痛和假陣痛的區別 待產及生產階段 ‧第一產程 ‧第二產程 ‧第三產程 ‧第四產程 母親對生產的全身反應 ‧心血管系統 ‧血壓 ‧體液及電解質平衡 ‧呼吸系統 ‧腎臟系統 ‧胃腸系統 ‧免疫系統及其他血液值 ‧疼痛 胎兒對生產的反應 ‧胎心率改變 ‧生產時的酸鹼狀態 ‧血液動力學的改變 ‧行為狀態 ‧胎兒感覺 第23章 產時護理評估 母體評估 ‧病史 ‧產時高危險性的篩檢 ‧產時身心社會文化的評估 ‧評估產程進展的方法 胎兒評估 ‧胎位及胎產式的判別 ‧胎心率的聽診 ‧電子胎兒監測 ‧間接胎兒評估 ‧胎頭皮血液取樣 ‧出生時的臍帶血分析 第24章 孕產家庭的需求與照護 待產及生產的護理診斷 住院期間的護理 ‧建立正向的關係 ‧待產評估 ‧收集實驗室數據 ‧社會評估 ‧住院記錄 第一產程的護理 ‧整合家屬的期望 ‧文化信仰的整合 ‧第一產程的照護 ‧增進第一產程的舒適 第二產程的護理 ‧第二產程提供的照護 ‧第二產程的促進舒適 ‧生產時協助夫妻及醫師╱合格護理助產士 第三產程的護理 ‧提供初次新生兒照護 ‧胎盤的娩出 ‧使用催產劑 第四產程的護理 ‧第四產程提供的照護 ‧第四產程的促進舒適 青少女的護理 ‧與年齡相關的待產及生產反應 ‧青少年父親 ‧支持團隊的其他成員 ‧對青少年產婦的衛教 急產的護理 ‧新生兒的出生 ‧記錄事項 ‧產後的措施 ‧評值 第25章 分娩期間的疼痛控制 全身止痛法 ‧止痛劑的給予 ‧麻醉性止痛劑 ‧鎮靜劑 區域止痛及麻醉 ‧麻醉劑的作用與吸收 ‧局部麻醉劑的種類 ‧麻醉劑對產婦造成的不良反應 ‧腰椎硬膜外阻斷 ‧產後的硬膜外止痛 ‧脊椎阻斷 ‧合併脊椎及硬膜外阻斷 ‧陰部阻斷 ‧局部浸潤性麻醉 全身麻醉 ‧靜脈麻醉 ‧全身麻醉的合併症 ‧全身麻醉期間的照護 ‧麻醉與止痛對新生兒神經行為之影響 高危險母親和胎兒的止痛及麻醉考量 ‧早產 ‧子癇前症 ‧糖尿病 ‧心臟疾病 ‧出血性合併症 第26章 高危險性分娩 精神疾病產婦的照護 ‧臨床治療 功能不良性子宮收縮相關之難產產婦的照護 ‧高張性分娩型態 ‧低張性分娩型態 緊急生產產婦及胎兒的照護 ‧臨床治療 過期妊娠產婦的照護 ‧母體的危險 ‧胎兒－新生兒的危險 ‧臨床治療 胎位異常產婦及胎兒的照護 ‧母體－胎兒－新生兒的危險 ‧臨床治療 胎產式異常產婦及胎兒的照護 ‧額產式 ‧面產式 ‧臀產式 ‧單胞胎兒之肩產式﹙橫位﹚ ‧複合產式 巨嬰產婦及胎兒的照護 ‧臨床治療 多胞胎妊娠產婦的照護 ‧多胞胎妊娠的胚胎學 ‧多胞胎妊娠的妊娠喪失 ‧影響 ‧臨床治療 出現不安心胎兒狀態之產婦及胎兒的照護 ‧臨床治療 胎盤問題產婦及胎兒的照護 ‧胎盤早期剝離 ‧前置胎盤 ‧其他胎盤問題 臍帶相關問題產婦及胎兒的照護 ‧臍帶脫垂 ‧臍帶異常 羊水相關合併症產婦及胎兒的照護 ‧羊水栓塞 ‧羊水過多 ‧羊水過少 胎頭骨盆不相稱產婦的照護 ‧狹窄的類型 ‧骨盆狹窄的影響 ‧臨床治療 第三及第四產程合併症產婦的照護 ‧胎盤殘留 ‧撕裂傷 ‧粘連性胎盤 子宮內胎兒死亡家庭的照護 ‧臨床治療 第27章 與生產相關的技術步驟 執行翻轉術產婦的照護 ‧胎頭外轉 ‧外轉術的標準 ‧外轉術的禁忌 ‧外轉術的程序 子宮頸成熟產婦的照護 ‧使用前列腺素的優點與缺點 ‧前列腺素製劑置入的程序 引產產婦的照護 ‧引產的禁忌症 ‧引產的方法 羊膜切開術產婦的照護 ‧羊膜切開術的優缺點 ‧羊膜切開術的程序 羊水灌注產婦的照護 會陰切開術產婦的照護 ‧促使產婦執行會陰切開術的危險因素 ‧會陰切開術的步驟 產鉗生產產婦的照護 ‧產鉗使用的標準 ‧使用產鉗的適應症 ‧新生兒及母親的危險 ‧使用產鉗及分娩的必要條件 ‧試圖使用產鉗或失敗後之處理程序 真空吸引產婦的照護 剖腹產家屬的照護 ‧適應症 ‧母親死亡率及罹病率 ‧外科的技術 ‧止痛及麻醉法 ‧剖腹產後經陰道生產產婦的照顧 第六篇 新生兒 第28章 新生兒對生產的生理反應 呼吸適應 ‧協助呼吸功能的子宮內因素 ‧開始呼吸 ‧阻礙初次呼吸的因素 ‧心肺的生理 ‧氧氣的運輸 ‧呼吸功能的維持 ‧新生兒呼吸的特性 心血管適應 ‧胎兒－新生兒過渡的生理 ‧心臟功能的特性 造血系統適應 溫度調節 ‧散熱 ‧產熱 ‧對熱的反應 肝臟適應 ‧鐵質的貯存及紅血球的製造 ‧碳水化合物的新陳代謝 ‧膽紅素的結合 ‧生理性黃疸 ‧哺餵母乳性黃疸和母乳性黃疸 ‧凝血作用 腸胃道適應 泌尿道適應 ‧腎臟發育與功能 ‧新生兒泌尿功能的特性 免疫適應 神經系統及感覺╱知覺的功能 ‧影響新生兒行為的子宮內因素 ‧新生兒神經功能的特性 ‧反應期 ‧新生兒的行為狀態 ‧新生兒的行為及感覺能力 第29章 新生兒的護理評估 新生兒評估的時機 妊娠週數的估計 ‧身體成熟度特徵的評估 ‧神經肌肉成熟度特徵的評估 身體評估 ‧全身外觀 ‧體重及測量 ‧體溫 ‧皮膚特性 ‧胎記 ‧頭部 ‧臉部 ‧頸部 ‧胸部 ‧哭泣 ‧呼吸 ‧心臟 ‧腹部 ‧臍帶 ‧生殖器 ‧肛門 ‧四肢 ‧背部 ‧神經狀態的評估 ‧新生兒身體評估指引 新生兒行為評估 第30章 正常新生兒的需求與照護 住院期及出生最初4小時的照護 ‧護理評估及診斷 ‧護理計畫及執行 ‧評值 過渡期後新生兒的護理照護 ‧護理診斷 ‧護理計畫及執行 ‧評值 準備出院的護理 ‧父母親的衛教 ‧評值 第31章 新生兒的營養 新生兒營養需求 ‧母乳哺餵 ‧配方乳餵食 新生兒的餵食時間 ‧初次的哺餵 ‧建立餵食型態 以社區為基礎的護理照顧 ‧促進成功的哺餵 ‧嬰兒餵食的文化考量 ‧乳房和泌乳生理學 ‧哺餵母乳的個案衛教 ‧哺餵配方乳之個案衛教 ‧嬰兒的營養評估 第32章 高危險新生兒：分娩時出現的狀況 高危險新生兒的判別 小於妊娠週數╱子宮內生長限制新生兒的照護 ‧引發子宮內生長限制的因素 ‧子宮內生長限制的類型 ‧小於妊娠週數新生兒的常見合併症 ‧臨床治療 大於妊娠週數新生兒的照護 ‧大於妊娠週數新生兒常見的合併症 糖尿病母親之新生兒的照護 ‧糖尿病母親之新生兒的常見合併症 ‧臨床治療 過期新生兒的照護 ‧過熟症候群之新生兒的常見合併症 ‧臨床治療 早產（早熟）新生兒的照護 ‧呼吸與心臟血管生理的改變 ‧體溫調節的改變 ‧胃腸生理的改變 ‧腎臟生理的改變 ‧肝臟和血液生理的改變 ‧免疫生理的改變 ‧神經生理改變 ‧反應期及行為改變 ‧營養與液體需求的處置 ‧早產兒常見的合併症及其臨床處置 先天異常新生兒的照護 物質濫用母親之新生兒的照護 ‧酒精依賴 ‧藥物依賴 暴露在人類免疫缺乏病毒或愛滋病之新生兒的照護 先天性心臟缺損新生兒的照護 ‧先天性心臟缺損的概論 先天性代謝異常新生兒的照護 ‧先天性代謝異常的種類 ‧臨床治療 第33章 高危險新生兒：分娩時相關的壓力源 有窒息危險新生兒的照護 ‧窒息傾向的危險因子 ‧臨床治療 呼吸窘迫新生兒的照護 ‧呼吸窘迫症候群 ‧過渡性新生兒呼吸過速 ‧胎便吸入症候群 ‧新生兒持續性肺高血壓 呼吸治療合併症新生兒的照護 ‧肺間質性肺氣腫 ‧氣胸 ‧支氣管肺發育不全╱慢性肺疾病 冷壓力新生兒的照護 低血糖新生兒的照護 ‧臨床治療 黃疸新生兒的照護 ‧病理生理 ‧高膽紅素血症的原因 ‧臨床治療 貧血新生兒的照護 ‧臨床治療 紅血球過多症新生兒的照護 ‧臨床治療 感染新生兒的照護 ‧臨床治療 娩出高危險新生兒家庭的照護 ‧父母親的反應 ‧發展的後遺症 ‧關心照護高危險新生兒的護理人員 第七篇 產後階段 第34章 產後適應及護理評估 產後身體適應 ‧生殖系統 ‧腹部 ‧泌乳 ‧胃腸系統 ‧泌尿道 ‧生命徵象 ‧血液數值 ‧體重喪失 ‧產後的寒顫 ‧產後的發汗 ‧產後痛 產後的心理適應 ‧接受與緊執 ‧母性角色成就 ‧身體心像改變的適應 ‧產後沮喪 ‧社會支持的重要 ‧親子依附關係的發展 ‧產後期的文化影響 產後護理評估 ‧危險因子 ‧身體評估 ‧心理的評估 ‧早期依附關係的評估 出院評估及追蹤 ‧新生兒與母親健康保護法 ‧母親疑慮問卷 ‧身體與發展任務的評估 ‧社區的產後評估 ‧家中的產後評估 第35章 產後家庭的需求與照護 產後期間早期的護理照護 ‧護理診斷 ‧護理計畫及執行 促進有效的父母學習 ‧衛教的方法與時機 ‧衛教的內容 ‧評值學習 促進產婦的舒適與健康 ‧監測子宮的狀態 ‧減輕會陰的不適 ‧舒緩痔瘡不適 ‧減輕產後痛 ‧減輕制動與肌肉張力所造成的不舒適 ‧產後發汗 ‧未哺乳母親的退奶 ‧藥物措施 ‧減輕情緒壓力 促進母親的休息與活動 ‧疲勞的減除 ‧活動的恢復 ‧產後運動 家庭健康的促進 ‧手足的反應 ‧性活動的回復 ‧避孕 親子依附關係 ‧剖腹產之後的護理照護 ‧剖腹產後產婦身體健康的促進 促進剖腹產後的親子互動 產後青少年的護理照護 棄養新生兒婦女的護理照護 出院資訊 評值 第36章 產後家庭的居家照護 住院天數在產後居家照護的角色 ‧家庭訪視的考量 ‧家庭訪視的目的與時機 ‧增進與家庭的關懷關係 ‧計畫家庭訪視 ‧維護安全 ‧進行家庭訪視 居家照護：新生兒 ‧居家新生兒的身體評估 ‧姿勢與抱法 ‧沐浴 ‧指甲的照護 ‧新生兒的衣著 ‧體溫的評估 ‧大小便 ‧睡眠 ‧睡眠－清醒狀態 ‧傷害的預防 ‧新生兒篩檢及疫苗注射 居家照護：母親及家庭 ‧評估住家中的母親及家庭 ‧出院後哺餵母乳的考量 其他型式的追蹤照護 ‧返家後訪視 ‧電話追蹤 ‧產後教室與支持團體 第37章 高危險性產後家庭 產後出血婦女的照護 ‧早期產後出血 ‧晚期產後出血 生殖道或傷口感染婦女的照護 ‧產後子宮感染 ‧會陰傷口感染 ‧剖腹產傷口感染 ‧臨床治療 泌尿道感染婦女的照護 ‧膀胱過度膨脹 ‧膀胱炎 ‧腎盂腎炎 ‧乳腺炎婦女的照護 ‧臨床治療 血栓栓塞疾病婦女的照護 ‧腿部淺層靜脈疾病 ‧深層靜脈血栓 ‧敗血性骨盆血栓靜脈炎 ‧肺栓塞 ‧臨床治療 產後精神疾病婦女的照護 ‧產後精神疾病的種類 ‧臨床治療 附錄 附錄一 母嬰及婦女健康護理的常見縮寫名詞 附錄二 換算表 附錄三 臨床妊娠週數評估表 附錄四 哺乳期特定藥物的作用與反應 附錄五 特定實驗室數據的正常值 附錄六 批判性思考之應用的解答 附錄七 護理助產士的一天 中英索引 英中索引

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試閱文字

內文 : chapter 34　產後適應及護理評估
Postpartal Adaptation and Nursing Assessment

我曾聽說有關負面的影響──疲倦、孤寂、失去自我，但沒人告訴我有關美好的部分：緊抱著我的寶寶、看她第一次露出的微笑、看她一天一天的成長與變得更有反應。我該如何形容當她吸吮我的乳房時，或與我對望時，或像一個歌劇演唱者拱起眉毛時的感受呢？這是我所感受到與其他人最深的聯繫。有時這種熱情幾乎使我吃驚。這是我第一次要照顧自己以外的某人，且我將做任何事來養育與保護她。
～The New Our Bodies, Ourselves～

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產褥期（puerperium）或稱產後期，是一段婦女對於懷孕與生產的身體與心理調適時期，其在產後立即開始並持續將近6週，或直到身體恢復到接近孕前的狀態為止。

本章在敘述產後生理及心理的變化與適應以及完整產後評估的基本層面。

產後身體適應
全面性護理評估是基於徹底了解產褥期正常解剖及生理的過程，這些過程包括生殖器官及其他主要的身體系統。

生殖系統
子宮的復舊（Involution of the Uterus）
復舊（involution）一詞是用來描述子宮快速變小，且恢復到相似於孕前的狀態，但仍比初次懷孕之前的子宮略大。特別是子宮的重量在產後期立即從1,000公克減少至第一週結束時的500公克，其在第二週結束時達到300公克，而最後復舊過程結束時重量為100公克或更少（Cunningham, Gant, Leveno, et al, 2001）。

復舊的機轉敘述於下文。在胎盤剛剝離後，子宮蛻膜不規則、不整齊、厚度各有不同。隨著胎盤的剝離，循環中的動情素與黃體素值劇烈的減少，子宮細胞萎縮，使得懷孕時的增生現象開始逆轉。此過程為細胞顯著變小；細胞的數量並無減少。蛋白溶解酶（proteolytic enzymes）被釋放出來，巨噬細胞移行至子宮以促使自體溶解（自我消化），在子宮壁內的蛋白質會被毀壞及吸收。蛻膜的海綿層脫落形成惡露，而基底層仍留在子宮內，且在產後48～72小時內分化為兩層。最外層會壞死並脫落在惡露之中，最接近子宮肌層的一層包含有子宮內膜腺體的基底，而這些腺體為新的子宮內膜的基礎。除了在胎盤位置的部分，此過程大約在3週內可完成。

胎盤位置的復舊是一相似的過程，但需要6～7週才能完成。隨著胎盤剝離，胎盤位置收縮至直徑約8～10公分大小，呈現隆起、不規則，且高於子宮表面4～10公分；隨後在第二週，癒合中的胎盤部位大小為直徑3～4公分（Blackburn, 2003）。由胎盤部位較大子宮血管之出血可由具收縮性的子宮肌肉纖維之壓迫來控制，血塊可逐漸地由身體吸收。這些血管的部分最終會被銷毀，而由具有較小管腔的新血管來替換。

相較於在蛻膜形成纖維性的疤痕，胎盤部位的癒合是一種剝落（exfoliation）的過程。胎盤部位是在成長的子宮內膜組織之下，來自於此部位的邊緣及基底層中子宮內膜腺體的基底。此梗塞的表面組織隨後會變得壞死並脫落。剝落是復舊中最重要的部分之一。如果胎盤部位的癒合留下纖維性疤痕，則在之後可能的懷孕次數中可再植入的區域將有所限制。

增進復舊的因素包括：無合併症的待產及生產、羊膜與胎盤的娩出、哺餵母奶、剖腹產時以人工方式移除胎盤及早期下床。減緩子宮復舊的因素與每個因素的相關原理列於表34-1。

子宮底位置的變化（Changes in Fundal Position）
隨著胎盤娩出後，子宮立即收縮變硬成一個大柚子般。子宮底（fundus）（子宮的頂端部分）位於腹部中線，在恥骨聯合與肚臍的1/2～2/3之間（圖34-1）。收縮的子宮約有4～5公分厚，皆緊密地連接在一起，且子宮血管被子宮肌層穩固地壓縮。在產後6～12小時內，由於血液及血塊仍留在子宮內，韌帶支持子宮改變，使得子宮底升高到肚臍的高度。在肚臍上且柔韌的（感覺柔軟且似海綿狀而非堅硬且收縮良好）子宮底與子宮大量出血有關；當血流積聚且在子宮內形成血塊時，子宮底會升高，而子宮肌肉的變硬收縮會受到阻礙，造成子宮柔韌現象（boggy uterus）。當子宮底高於預期的位置且偏離中線（通常是偏右）時，應懷疑是膀胱膨脹。因為子宮韌帶仍受到牽扯，所以滿脹的膀胱可以將子宮推移。

產後子宮底的最高點仍維持在肚臍高度約半天之久；產後第1天（即分娩後第1天），子宮底的最高點約在肚臍下1公分處。子宮底的最高點每日下降大約一指寬（食指、中指的寬度）或1公分，平均2週內可降入骨盆中（Cunningham et al, 2001）。根據Cluett、Alexander與Pickering（1997）的研究發現，健康產婦在產後11～22天即摸不到子宮底，平均天數為13.57。

如果母親正在哺餵母乳，吸吮會造成腦下垂體後葉釋放內生性催產素，以加速此過程。除非有合併症，如感染或胎盤碎片殘留，子宮需花費4週的時間才能達到孕前的大小與位置（Cunningham et al, 2001）。若在懷孕期間子宮就過大（羊水過多、產下LGA新生兒或多胞胎），其子宮復舊過程的時間就會加長。如果有子宮內感染，則子宮底下降就變得更緩慢。當疑似感染時，則除了復舊遲緩外，也應該評估是否有其他臨床症狀，如發燒、心跳過快。任何下降減緩的現象均稱為子宮復舊不全（subinvolution）（子宮復舊不全深入的討論見第37章）。

惡露（Lochia）
子宮所獨具的能力之一是在產後能自行除去其殘餘的部分，此排出物稱為惡露，並依照其外觀及內容物來分類。紅惡露（lochia rubra）是由拉丁字“red”來命名，是暗紅色，其在產後最初3～4天出現，包含上皮細胞、紅血球、白血球、細菌、蛻膜碎片以及偶爾會出現胎便、胎毛及胎脂。惡露中不應包含大的血塊，如果出現大血塊，應立即查明原因；少量的小血塊（不大於一個鎳幣）被認為是正常的。漿惡露（lochia serosa）是淡紅色到褐色的，其約在產後第4～10天出現。漿惡露包含漿液性滲出物（因此而命名）、退化蛻膜的碎片、紅血球、白血球、子宮頸黏液及許多微生物（Blackburn, 2003）。

紅血球細胞會逐漸減少，且持續出現一種乳酪狀或淡黃色的分泌物約1、2週。此最後的分泌物稱為白惡露（lochia alba），其名稱出自拉丁字“white”，主要是由白血球、蛻膜細胞、上皮細胞、脂肪、子宮頸黏液、膽固醇結晶及細菌所組成。根據Marchant、Alexander、Garcia等人（1999）的研究，白惡露可能持續2～86天，平均24天；哺餵母乳的婦女其惡露可能持續超過產後6週。此惡露的流出一般被認為是與胎盤部位的剝落過程有關，直到相當時間之後才會終止（Marchant, et al, 1999）。當惡露停止時，子宮頸應該已關閉，且由陰道引起子宮的感染機會可減少。

如同月經的分泌物一般，惡露有一種腐臭的氣味，但非難以忍受的惡臭。微生物總是存在於陰道的惡露中，且在產後第2天子宮會被陰道的細菌所汙染。研究者推測由於其中的微生物比較不具傳染性，所以不會產生感染現象。此外，隨著細菌到達裸露、暴露的子宮表面時，肉芽發生的過程就已開始，成為一種保護性的屏障。任何惡露或使用過的護墊出現惡臭的氣味則表示有感染，需要立即做額外的評估，如白血球計數與分類，以及評估子宮的柔軟度及發燒情形。

惡露的總量大約為240～270 mL（8～9 oz），且每天的量會逐漸減少（Blackburn, 2003）。由於產婦躺著睡覺時分泌物會積聚在陰道和子宮，所以分泌物的量在早晨較多。惡露的量也可能由於用力或哺餵母乳而增加。

惡露的評估是必要的，其不僅能確認是否有出血，也能評估子宮的復舊情形。惡露的型式、量與黏稠度決定了胎盤部位的癒合狀態，應該可以觀察到其顏色從產後的鮮紅色轉變到暗紅色，再轉變到粉紅色，最後轉變到白色或清澈的進行性變化。持續排出紅惡露或回復到出現紅惡露均表示子宮復舊不全或是出現晚期產後出血（見第37章）。

護理人員應在產後立即執行出血的評估。持續的滲血與子宮頸或陰道的撕裂傷較有關，且當此出血是連同子宮的堅硬度一起評估時較可有效地做診斷。如果子宮是堅硬的且是預期中的大小，又無血塊排出，則應懷疑為撕裂傷。

子宮頸的變化（Cervical Changes）
隨著生產之後，子宮頸似海綿狀、鬆軟薄弱、無一定形式，且可能出現瘀傷。在生產過程中子宮外口的外側部分常出現撕裂傷（Cunningham et al, 2001）。然而，子宮頸在第一週內可恢復到最初的形式（Harrison, 2000）。外口呈現顯著的不規則且關閉緩慢，其在產後幾天約可容納兩指，但在第1週結束時只能容納一根指尖。

外口的形狀在初次生產後即會永久產生改變。初產婦原本酒渦狀的開口會轉變成經產婦在外側有裂縫（似魚嘴狀）的開口。在嚴重的子宮頸撕裂傷或幾次撕裂傷之後，子宮頸可能出現部分下垂。因為子宮頸大小輕微的改變，因此婦女若要使用子宮隔膜或子宮帽來避孕時，需要重新安裝。

陰道的變化（Vaginal Changes）
在生產之後，陰道呈現水腫，且可能有瘀傷。小的表皮撕裂傷可能是明顯的，而陰道襞積可能會消失。陰道明顯的瘀血是來自於骨盆的充血，其會快速地消失。處女膜會被撕裂且呈鋸齒狀，癒合後會呈現不規則狀，並留下小的附屬物稱為處女膜痕（carunculae myrtiformes）。

陰道會變小且襞積在3～4週內會恢復（Blackburn, 2003）；雖然不會回到初產婦的狀態，但仍可促使陰道直徑變小。未哺乳婦女到6週左右，其陰道通常會正常；正在哺乳的婦女由於卵巢抑制作用，處於一種低動情素的狀態，其陰道黏膜可能是蒼白的且沒有襞積，可能導致性交疼痛（dyspareunia）。陰道口的張力與收縮能力可藉由會陰緊縮運動（凱格爾氏運動，見第16章的討論）來促進，而此運動可在產後盡早開始。已生過孩子婦女之大陰唇與小陰唇比初產婦的鬆弛。

會陰的變化（Perineal Changes）
在產後早期，會陰內與周圍的軟組織可能出現水腫與一些瘀傷（圖34-2）。如果有行會陰切開術或撕裂傷，則其邊緣應該縫合。有時會產生瘀血，而此可能延緩癒合。

排卵與月經的重現（Recurrence of Ovulation and Menstruation）
月經與排卵的恢復每位產後婦女各有不同。未哺乳的產婦月經通常在產後6～8週之間會恢復，且最初的週期是無排卵的（Cunningham et al, 2001）；90％未哺乳的產婦約在產後12週月經會重現（Scroggins, 2000）。

哺乳中的產婦其月經與排卵的恢復時間通常會延長，且與婦女哺餵母乳的時間，以及是否補充配方乳有關。如果母親哺餵母乳時間少於1個月，其月經與排卵的恢復時間與未哺乳的母親相似。在完全哺餵母乳的婦女，月經通常可延後至少3個月。然而，因為排卵是發生在月經之前，所以哺餵母乳並非是一個可靠的避孕方式，特別是在產後的最初3週（ACOG, 2000）。

腹部
子宮韌帶（主要是圓韌帶與闊韌帶）受到牽拉且需要時間去恢復。被牽拉的腹壁呈現鬆弛與鬆軟的狀態，但其可透過運動而在2～3個月內恢復。在多次生育的經產婦、腹部被過度膨脹或在懷孕前肌肉張力就不佳的婦女，其腹部可能無法恢復良好的張力，依舊鬆軟。腹直肌分離（diastasis recti abdominis）是一種腹直肌分離的現象，可能會隨著懷孕而發生，尤其是出現在腹部肌肉張力不佳的婦女身上。如果產生分離，部分的腹壁會沒有肌肉的支持，而僅由皮膚、皮下脂肪、筋膜與腹膜來構成。要改善此情形需視母親身體的狀況、懷孕的總次數、身體運動的種類與數量來決定。假若腹直肌的肌肉張力未恢復，則在往後的懷孕期間，支持度將不足，此可能造成腹部下垂及增加產婦背痛的情形。幸運的是運動可使分離的情況恢復良好，並使腹部的肌肉張力有顯著的改善。

妊娠紋（striae）是導因於皮膚的彈力纖維受牽拉與斷裂，會隨著母親的膚色而出現不同的顏色。白人母親的妊娠紋在分娩時呈現紅色到紫色，而後逐漸消退至銀色或白色；深膚色母親的妊娠紋會比周圍的皮膚顏色深，且產後仍會持續較深的顏色。妊娠紋的外觀可藉由使用處方局部藥物來改善。

泌乳
在懷孕期間，受動情素與黃體素的影響使乳房發育，以作為泌乳的準備。在生產之後，母親的荷爾蒙交互作用，建立了母乳的製造（見第31章）。

胃腸系統
產後覺得飢餓是常見的，產婦可享用較清淡的食物；她也常會覺得相當口渴，而飲用大量的液體。喝水可幫助補充在分娩時經由尿液及排汗所流失的水分。

產後由於黃體素的遲緩作用及腹部肌肉張力的降低，而使大腸蠕動變得緩慢。接受會陰切開術的婦女可能會害怕疼痛增加，或是覺得如果用力怕縫線會裂開，因而使排便延遲。在大部分的情況中，產後初次的排便並非舒適。然而，拒絕或延遲排便可能導致便祕，且當最後要排便時才會感到更不舒適。

接受剖腹產的婦女可能在術後不久可喝流質飲食。一旦出現腸蠕動音時，飲食即可改為固體食物。婦女可能因為脹氣而在最初有些不舒適，此種情形可以藉由早期活動及使用消除脹氣的藥物來減輕。一般可能需要幾天才能讓腸道重新恢復它的張力。對於接受剖腹產或難產的婦女而言，糞便軟化劑對其是有益的。在某些個案可能需要給予灌腸或肛門栓劑來促進排便。

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