希望你用不到, 但一定要知道的長照 | 誠品線上

希望你用不到, 但一定要知道的長照

內容簡介

內容簡介 失能老人除了生活照顧，必然有些醫療方面的需求，假如他是沒有能力自行外出，要怎麼去看診或拿藥？或者是他有狀況、極不舒服了，誰能夠去幫忙他？單從日常生活照顧、醫療需求的協助，就須投入不少的人力支援。日常生活就算有居家照顧服務員（居服員）幫忙老人家，看病的交通接送呢？有些老人外出可能還須倚靠輔具，否則寸步難行；好在這些狀況都還可以克服。透過輔具(含居家無障礙)補助可以讓照顧者避免受傷，安全又省力；也可以協助失能者預防失能及自立支援。 萬一這位老人家實在出不了門，總不能有違人道的將他棄之不顧，當然除了健保制度所提供的做居家醫療、護理之外，他們還需要什麼幫助？例如居家復健師在長照2.0專業服務項目中，提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練，達到避免老人跌倒，甚至可做到無障礙環境空間的改善，加強老人的居家安全。 在106年的衛福部調查數據裡，超過七成的病人，都是在居家的社區裡，包括了有家庭照顧的、獨居的，有外傭幫忙的，這些一般老人、失能病人，需不需要長照資源進去？當然需要！這些病人裡，獨居之外，有中低收入戶，有拿身障手冊的，相對來說，長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居，沒有辦法拿到補助資格，或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的，在社區裡，這些人大多是「又貧又病又失助」。 但是有一些退休老人，雖有些吻合條件，卻可能某部份又沒達到標準，就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符合獨居條件，可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居；而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者，頗為錯綜複雜的個案，是長照團隊必需要去找出來，被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起，臺北市聯醫推的加值服務，希望能夠找到這些生活能力上，真的無能為力的複雜個案，而不是只有單純的失能者而已。 在長照2.0中，衛福部強調，建立以社區為基礎的長照服務體系，並規劃推動試辦社區整體照顧模式，「預計」在各鄉鎮設立：A級：社區整合型服務中心。B級：複合型服務中心。 C級：巷弄長照站。 不過這樣的長照的整合照顧計畫，滿「被動」的，大小服務中心設在這些地方，有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題，是找不到個案的，說白點，是被動性的在等，等知道長照是怎麼回事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。 「長照團隊應該要把更多的心力，花在社區整合照顧上。」臺北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說：「對於社區內複雜需求的弱勢，照護上可能以醫療切入，或者是居家服務的切入、或是鄰里長、NGO團體介入。但是，不要忘了，我們不只是在看病，不只是在提供服務，我們是在照顧人。因此，長照應從不同角度來看資源該如何去分工，得有策略的去運用，才能盡可能完善做好長照。」 全書以臺北市聯醫長照團隊，深入社區，發掘、接觸個案所看到的問題，及幫忙解決困境的實例，隱去個案真名實姓的記錄，對高齡社會的臺灣而言，不論讀者朋友現在的身份是青壯族群－－但你終就要奉養父母；或已是邁入熟年或銀髮一族－－該面對的現實躲不掉，這本書都值得一讀、並寓意深長！

作者介紹

作者介紹 ■作者簡介黃勝堅 ／口述臺北市立聯合醫院總院 院長著作得獎記錄：《生死謎藏》榮獲：2010年－時報【開卷獎】2011年－新聞局【金鼎獎】 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】 臺大醫院【年度教材著作優良獎】2012年－入圍【臺北國際書展大獎】《夕陽山外山》榮獲：2012年－臺大醫院【年度教材著作優良獎】《紅色的小行李箱》榮獲：2014年－ 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】 臺大醫院【年度教材著作優良獎】翁瑞萱臺北市聯醫總院 長期照護規畫發展中心 主任二泉印月／採訪整理

產品目錄

產品目錄 序放下身段，「以人為中心」的高價值服務 ／ 黃勝堅讓民眾有感的長照，在地化經營 ／ 璩大成長路相伴 ／ 翁瑞萱導讀認識長照，高齡社會的必修常識 ／ 黃勝堅第一章 關於「長照」一定要懂的事長照病人背後的「團隊」長照的銜接，從失能病人出院開始長照的整合照顧計畫從蘭州國宅出發被定義認可的「獨居老人」第二章 走出白色巨塔的醫療團隊是人與人之間的情誼溫暖了使命感那條如影隨形的氧氣管15年，沒出過家門兩嘉伯的小旅行第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」「延緩失能」前的「健康促進」老人不會在家乖乖做運動介入生活、守護生命的居家醫療第四章 完整長照的階段性任務長期「照護」或長期「照顧」將醫療能量下放到社區，病人才會擁有更人性化的照顧安寧，民眾不是不知道，而是不敢談，不知該怎麼談後 記談笑用兵話生死 ／ 二泉印月

商品規格

最佳賣點

最佳賣點 : 高齡、少子化，讓傳統家庭結構受到衝擊，能提供的照護功能大不如前，臺灣高齡失能人口不斷增加，若長照不推行，家戶對老人的照顧，將造成嚴重的壓力。當身心從年輕力壯的健康，慢慢下滑進了亞健康，接下來不可避免的進出醫療院所，從門診到急診，甚至進出加護病房，誰不想讓自己能預防受苦，讓生命最後能有圓滿的句點呢？

試閱文字

導讀 : 【導讀】認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
由不得人作主的高齡社會，伴隨年齡增長，人老後的多重慢性病與功能障礙，不僅是家庭成員的責任負擔，也是國家社會的重要民生議題。少子化讓家戶規模與結構改變，使得家庭照顧能力越見薄弱，能夠照顧自家人的人力已大不如前，在家庭照顧功能漸趨式微下，極須國家的支持機制介入。
長照法基本上對民眾的「身份別」是有不同的劃分，列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶，會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭，極大部分被歸屬在「一般戶」；他們年青力壯時，多半是能自給自足、能有餘裕生活的中產階級，但時至今日，景氣逼人成為「消失的中產階級」一員。在貧富差距日見懸殊的時下，新貧老人身不由己......但他們卻被當政者視若無睹對待！
這群新貧老人，有幫忙的需求、但因身份門檻不上不下、或礙於自尊、或是怕麻煩別人，內化了「不好意思表達」或者根本「不知該如何表達」他們的需求，但這樣並不代表他們真的如政府「想當然爾」的界定，認為是可以自行照顧老來生活、沒多大問題的「一般戶」。

非列冊的獨居長者、或未達中低收標準的老人們，不符合享有政府資源補助的資格，但他們明明就屬於弱勢族群，有需求，卻不知該如何是好？

多數老人的慢性病經常不只一種，使得老人面臨多重慢性病，造成更大的身心負擔；而我們的醫療體系，也未對多重慢性病老人提供有效的醫療整合性照護。
國民健康署2011年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示：81.8%的老人自述至少罹患一種慢性疾病，65歲以上老年人，平均罹患2.6種慢性病，年齡越高則罹病項目數也越多。
2010年「國民長期照護需要」調查結果，全國平均失能率為2.98%，隨著年齡增加，失能率也不斷增高，其中65-74歲失能率為7.29%，75-84歲為20.44%，85歲以上達48.58%，失能人口將伴隨高齡化社會而急遽增加，衛福部推估臺灣失能人口將於2025年突百萬人。
高齡化、少子化，讓傳統家庭結構受到衝擊，家庭成員數逐年減少，傳統大家庭所能發揮的自助、互助逐漸萎縮，家庭所能提供的照護功能已大不如前，成年人必須面對更大的扶養兒女及高齡長輩的責任與壓力。如果家中出現失能者，照顧責任直接衝擊家庭的經濟與時間支配，為了照顧失能家人，不僅是照顧者的經濟與時間受到影響，臺灣整體的勞動力也將被波及。
長照2.0正式上路後，估計全臺灣需要六萬名以上的照顧服務員，但至今真正投入產業的人力只有一萬多名，更何況還有層層申請流程要走公文。長照申請過程，須經過照顧管理中心的照護管理專員評估，照專一個人約照顧250位個案，等到評估後需再送交給長照A級中心，由個案管理師進行服務內容組合，再經照管中心確認後，才可以進行服務的派案。整個標準流程從評估、審核、到派案，長照專業人員可以到個案家服務的時間，大約是申請後14-20個工作天左右。
失能的個案中若同時有生活與醫療需求，即是「醫養結合」需求者，約佔60%-70%，而現今的健保政策，並未評估長照需求，且在過度分科情況下病人及家屬缺乏社區長照概念的諮詢、對生命識能也不足；萬一個案同時屬失能或經濟弱勢時，長照複雜的程度對他們而言更陌生。
針對被社會遺忘的角落，有許多符合列冊條件但卻未被列冊的社區弱勢者，他們有照護需求，但未被發掘，好不容易可經由長照支援，卻因為申請評估耗時、流程繁鎖、服務對個案而言，資源分散等等因素，造成個案無法獲得即時照顧，杯水車薪無法滿足需求，在在顯示醫療與長照是處於分裂狀態，進而造成照顧品質不如預期。
長照的推行，是為了在高齡社會後，老人家能在他熟悉的地方、社區，安心的老化，從而提供支持家庭、社區、到住宿式照顧機構的多元「連續服務」。但不知是否因宣傳深廣度不足，與民眾對長照的認知落差不小，希望透過這本書，能讓大家對長照多些了解。老來的生活，特別是健康，本錢真的要從年輕就積攢，自己的健康自己要負最大的責任，否則到頭來，不論是醫療團隊、甚至國家政策執行，都對你幫忙有限！在看這本書的同時，也請順便檢視一下自己的個人健康管理吧！

【自序】放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
記得我在台大剛升上主治醫師時，謝博生教授特別叮嚀：「不要教學生太多專業東西，醫學浩瀚無窮盡，五年、十年就一變，但做人道理是不會變的，一定要教會學生懂得設身處地去關心病人和家屬。這套普世價值，才是歷久不衰的！」這些年來，走入社區，對謝教授的特別叮嚀，感受很深。

老化與失能依賴、死亡，是息息相關的，很多人說政府現正推動長期照護，靠著增設養護機構即可照護老人，以臺北市的寸土寸金，加上也沒有這麼多照服員。大數據預測，就算安養機構以最大速度增加，失能者照護的缺口，仍然會越來越大。以安養來講，臺灣目前在機構養老的約占11%，自行聘請外籍看護的約28%，顯見機構並不能解決民間長照的需求，還有有近61%的失能、失智老人，要託付給誰幫忙照顧？
2017年，長照2.0計畫7月上路，服務項目從8項增為17項。民眾看似可獲得更多服務，但有多少人知道該怎麼申請？不只弱勢族群，即便是一般民眾，長照資源就擺在那裡，若沒人指引、說清楚，申請好比九彎十八拐。
大環境的景氣好嗎？全民薪資幾乎處於凍漲，請不起外籍看護、老人送不進安養機構的家庭怎麼辦？住在沒電梯的老舊公寓，即便就在二樓、三樓，每次就醫需靠兒孫揹下揹上，老人家看在眼裡於心何忍，索性就不看病了。替代的是由親人到醫院拿藥，這樣的醫療品質，有可能好嗎？失能失智的老人有生活照顧的需要，同時也有醫療的需求；但長照2.0對他們而言，是「看得到、吃不到」，常規醫療對他們而言反而是負擔，正所謂「醫中無養，養中無醫」。大家都知道「醫養結合」是解決老化社會的良方，問題是大家都不知道如何去執行。
全世界都在談「高價值」服務，面對銀髮海嘯，是危機也是契機；落實長照的醫養結合，經由公家、私人兩相協力，大家共創價值。如何創造高價值服務？其實很簡單，以人為中心，跨專業、跨機構、跨制度整合，由單一窗口負責聯繫，連結社政、民政、衛政等資源，協同合作幫忙病人，而不是讓病人與家屬自行去摸索找資源。
2017年，臺北市聯醫在大同區的斯文、揚雅、蓬萊三個里，試辦社區整合照護模式，由四位個案管理師和鄰里長緊密結合，連結醫療、社政、衛政等14個NGO單位，當弱勢家庭有任何生活需求時，個管師幫忙負責把資源拉進來，一條鞭式的運作，民眾真的很有感。目前更在衛生局與社會局的支持之下，在九個不同的區域複製相同的服務模式，希望能照顧更多弱勢民眾。
照顧弱勢者的前提，必須顧慮到個案的自主意願、喜好及需求，讓他們感受到有尊嚴的關懷，而不是以高高在上之姿，使他們覺得自己被施捨、同情。我常跟同仁講：「要把資源送到失能者或弱勢者手上，特別是身在第一線的個案管理師，必須放下身段、忍受挫折，因為經常得吃閉門羹、被拒絕，一再反覆的拜訪，十足誠意的展現，才有機會打開他們的脆弱封閉的心。」

臺北市聯醫在社區整合照護模式，秘訣無他，就是創造「放下身段，以人為中心」的高價值服務。承諾「從生到死」的關懷，走進社區、踏入民眾家，不只有看病和提供服務，而是介入生活，守護生命，圓滿「醫養結合、無縫銜接」的全人照護理念。

【自序】長路相伴翁瑞萱
如果你是一位獨居老人，住在老舊的公寓三樓，因為行動不便，無法下樓，不論是外出購物、用餐、活動，甚至就醫，往後的日子該怎麼辦呢？
這不是假設，而很有可能是幾年後，你我身邊長者們的生活情景。我常在想，隨著進入高齡社會，失能人口也隨之增加，如何貼近需求，讓老人生活過得有尊嚴有品質，讓「在宅老化」不是夢想，而是能做得到的事實。
投入安寧照顧15年來，每當末期病人和家屬用茫然無助的眼神看著我，揪心之外，一再問自己：「是不是能夠再多幫忙些什麼？」為了找到答案，我申請轉調到安寧居家照顧部門。
走進社區參與居家照顧後，看到許多在醫院時想都沒想到的現況，我懂了為什麼家屬才接病人出院沒幾天，又倉促的折返急診；然後一聽到「可以出院嘍！」有如驚弓之鳥，原來家屬害怕回家後，病人發生狀況時求助無門，家屬害怕要承擔他們所陌生的一切醫療專業照顧，所以成了老人家屬常和團隊拉扯的商量：「要不要再多觀察幾天？可不可以不要那麼快出院？」
了解家屬對於病人回家後照護的擔憂害怕，發現如果先為他們設想好出院後的長照銜接，讓病人和家屬一起參與團隊共擬的照顧決策，其實對病人回家這件事，不會太難，因為家屬知道，碰上問題有人可以立刻諮商、相幫，會放心多多了。
2011年，與堅叔一起前進金山社區後，我深深體會優質的照顧團隊，是影響病人能否在宅善終的關鍵，即使病人有強烈的意願要在家往生，但家屬會憂慮：
「阮兜啊無人死在厝裡過，誰會顧？」
「每天攏愛剉勒等，日子真恐怖咧！」
因此照顧團隊是否能讓病人家屬有信賴感、有信心，知道事到臨頭有團隊的陪伴，不會被棄之不顧，是考慮是否讓生命末期病人在家往生很重要的因素。
這幾年跟著堅叔深入長照制度、深耕社區後，讓我看到長照的照管專員人力的不足，在有限人力下，光面對需要評估的案件，便足以疲於奔命，以至於在長照服務的接力賽中，大家都很被「一人當多人用」。
2016年9月，社會局提出了「社區整合照顧服務計畫」，並透過台北市立聯合醫院、社區醫療的能量，從社區端出發，主動發掘需要的病人，個管師扮演整合社政與衛政的重要角色，透過有效的溝通，跨專業、跨部門整合資源，持續性提供個別化的照顧服務，讓長照能更完善的貼近民眾的需求。
從走入社區的服務中，讓我領悟到透過社區合作的力量，從里長的熱心、帶動志工、左鄰右舍，大家一起來關心社區中的弱勢長者，這樣的溫馨陪伴，是會傳染的，深信當我們自己也垂垂老矣時，也會渴望有人這樣的扶持。

試閱文字

內文 : 【內文試閱】阿義伯的小旅行
「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。
今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏症的老母親相依為命。原本阿義伯是家貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨折外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住了快三個月。出院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。
兩年前阿義伯中風了，右側癱瘓無力，只得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社區陋巷裡，分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裡一張雙人床歸老母親和外傭歇息，阿義伯的室內活動空間，只有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不出門就少花錢，沙發成了阿義伯的生活重心，白天看報、吃飯、看電視，晚上睡覺。
「我重聽、走路不穩又歪一邊，出門幹嘛？給人家看笑話嗎？」阿義伯越來越孤僻，不想打擾別人，也不要被人打擾；中風後的阿義伯，能不出門就不出門了。
當市聯醫團隊走入社區發掘個案時，里長曾聽房東說起過阿義伯的困境，在里長陪同下，團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談，都能感覺到他拒人於千里之外的不友善、不歡迎被人關注。
個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥，其中不乏早已過期的，阿義伯原本也是有在固定看診，有時天氣不好，實在是出趟門太麻煩，好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鐘，卻要一直在等等等，乾脆用處方箋到就近藥房拿藥，吃著吃著又覺得沒啥效用，隨手就擱在一旁，等又很不舒服了，再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭，一次得吃好幾種，可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。
用筆懇談下，個管師寫下：讓我們來，用事實證明，對您和媽媽都好。里長和房東在一旁敲邊鼓：「好啦，不管怎麼說，對你、對你媽都好啊，不試試怎麼知道？」
阿義伯看看躺在床的老母親，環視雜物堆疊的室內，鋪了層灰的桌椅櫥櫃，寫下：家很小，別來太多人。
個管師寫：好，先找醫師和藥師來，兩個就好。
阿義伯無奈的點點頭。
中興院區的居家醫療在個管師安排下進來了，光是阿義伯的藥，在醫師檢視下，竟然可以由24種降到9種，醫師的出現，對阿義伯母子的就醫不便幫了極大的忙，同時也協助老媽媽完成在宅的身障鑑定。對於阿義伯一些較特殊的用藥如噴霧劑的正確使用方式，藥師不厭其煩的用手機視頻教導阿義伯，直到確定他知道怎麼使用。
阿義伯牙齒受損嚴重，連倚賴取代咀嚼功能的門牙都岌岌可危，個管師幫他申請身障牙科補助外，來訪視的營養師也發現阿義伯蛋白質攝取量不足，建議他每天喝一盒新鮮屋量的鮮奶補充。
遠嫁澎湖的阿義伯妹妹回娘家，很驚訝個管師透過唇語能和阿義伯溝通，自從居家醫療團隊來了，阿義伯人也開朗多了，之後阿義伯有問題，也會拜託鄰居幫忙找個管師解決。三個月過去，信任，讓阿義伯對病、對人與人之間的相處，變得陽光、願意去接受治療的挑戰！
居家醫療加入了物理治療師，阿義伯努力練習物理治療師教的保持平衡行走，天天在家不放棄的一練再練。這天，有暖暖的冬陽，個管師鼓勵阿義伯：「我們先坐輪椅出去，到公園後，起來走一走好不好？」阿義伯笑得像要出門遠足的小孩，很興奮。
到了樹德公園，安全的步道，讓阿義伯一手扶欄杆一手拄著拐杖，邁開了步子，走了一小段，阿義伯把拐杖交給個管師：「自己走看看。」阿義伯對自己充信心，慢慢走出樹德公園，還拄著拐杖信步到附近的保安宮、孔廟，個管師笑說：「阿義伯的小旅行好玩嗎？」阿義伯開心得直點頭。
那天回家後，阿義伯信心滿滿的告訴個管師：「終有一天，我要親自到社區據點去謝謝你們大家！」幾天後阿義伯真的來了，還帶來了幾串葡萄。
「妳們一定要收下我的心意，要不然我會生氣，妳們對我太幫忙了！」個管師用唇語笑說：「阿義伯，你話說得比葡萄還甜喔！」
據點的桌遊，讓阿義伯覺得新鮮，玩得不亦樂乎，留守同仁親切的招呼，讓阿義伯敞開了懷說：「老爸早逝，我和妹妹靠媽媽白天幫人洗衣服，晚上到夜市攤子幫忙洗碗筷洗盤子，她那雙手......」阿義伯哽咽了：「她這輩子、天天操勞、沒過過一天好日子......我、真的很想報答她......」
大家私下開始集思廣益，看有沒有什麼辦法幫阿義伯一圓心願。
母親節來了，行動力進步很多的阿義伯，決定接受挑戰，在那天親自幫老媽媽洗臉、洗腳。在專程回家的妹妹幫忙下，阿義伯做到了！當他和妹妹大聲的說：「媽媽我們都愛妳，謝謝妳為我們辛苦一輩子。」插著鼻胃管的老媽媽伸手指著阿義伯，阿義伯彎下身摟著母親：「我知道，妳關心我的身體，我會繼續努力好起來，我們一起加油！」
「醫療，不是僅存在於醫院，醫病醫身也要醫心，讓長照走進社區，主動關懷，你我都會老，不是嗎？」堅叔的微笑，意味深長！

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