杜克醫學院的八堂課: 好醫師是這樣教出來的 | 誠品線上

杜克醫學院的八堂課: 好醫師是這樣教出來的

內容簡介

內容簡介 美國杜克大學奠基於1838年，杜克醫學院則是在1935年成立。創辦人詹姆士‧杜克先生（Mr. James Buchanan Duke）期待，進入杜克大學的學生必須是熱愛學習的人，而招聘來的教師是願意獻身教學工作的學者。本書封面的建築物：博金斯圖書館（Perkins Library），正象徵杜克大學校園是一個充滿學習熱情的優質環境。1999年起，黃達夫醫學教育促進基金會每年都會選派三至五位優秀醫學生到杜克大學醫學院實習，拓寬國內醫學生的視野，並帶回珍貴的臨床經驗，受惠的五十位學生也已開枝散葉，遍布台灣各醫學領域。本書就是台灣醫學生在杜克醫學院的親身見證實錄，分為熱情、理解、堅忍、周延、眼界、合作、承諾、希望八堂課，涵蓋醫院各專科的內容，為所有醫師、醫學生、以及有志於醫學的學子，帶來身歷其境的感受，拾得從醫這份神聖工作的初心。

各界推薦

各界推薦 當一個人能夠把他的理念對一個群體或組織持續產生影響力，且能連綿不斷的深入每一位組織成員，形成共同的信念與價值觀，這時我們就稱之為組織文化。在《杜克醫學院的八堂課——好醫師是這樣教出來的》中，即深刻描繪了一種徹底實踐「以病人福祉為第一優先」的病醫文化！——嚴長壽，公益平台文化基金會董事長關鍵不是錢，而是文化與信念。我們看到，在以病人為中心的醫療體系裡，醫療團隊一切的學習、努力，都是為了務實解決病人的問題而存在的……這樣的價值一旦確立，教學、討論就不再是一種測試、競賽，而是為了用更有效的方式，訓練出更能解決病人問題的團隊。——侯文詠，醫師、作家從他們的字裡行間，看見那種人性的基本憧憬——熱愛知識，嚮往高貴人格的純潔心情。——胡涵婷，美國麻州Holy Family Hospital 血液腫瘤科主任如果這本書的出版，能引起國內醫學教育界的反思，最後受益的將是我們年輕的醫學生與社會大眾。——王金龍，和信治癌中心醫院主治醫師我從這些醫者的典範中，看到他們對新知永不懈怠，對病人永存憐惜，對同儕尊重，對教學熱情，種種的言教身教，讓這些令人讚嘆的醫者傳奇，能夠一代一代傳承下去。——賴其萬，和信治癌中心醫院醫學教育講座教授在台灣醫療瀕臨崩壞的時刻，我更希望藉著此書的出版，喚回台灣醫界同僚選擇醫療志業的初衷。為了自己，為了世世代代醫界未來的生力軍，來積極參與推動醫學教育及醫療執業環境的改革。——黃達夫，和信治癌中心醫院董事兼院長

作者介紹

作者介紹 ■作者簡介黃達夫醫學教育促進基金黃達夫醫學教育促進基金會成立於1998年10月，宗旨是：培育優良醫師，倡導醫療品質觀念及執行，期能改善國內的醫學教育、醫療品質，健全國內的醫療體系，使國人能得到完善的醫療照護，並達到維護全民健康的目的。主要工作包括：（1）設立優良臨床醫師講座，補助研究經費，以使其專心致力於臨床教學及教育理論和方法的研究。（2）派送國內資優醫師短期或長期出國進修，並提供其旅費、生活費及學雜費等。（3）邀請國外客座教授來華做短期或長期教學，並提供旅費、生活費及教學費等。（4）倡導醫療品質的觀念，建立品質指標，進而協助衛生主管單位成立公正的第三者品質監控組織。（5）其他有關社會科學、人文、基礎醫學、科技等教育活動之促進。■文字整理者簡介丘美珍資深財經記者，也是三個小學生的母親、臉書社群《媽媽基地》發起人。政治大學新聞系畢業之後，曾擔任：《經理人月刊》總編輯、《數位時代》編輯總監、藍鯨出版／風格者出版總編輯。著有《承諾，用心守護病人》（天下文化）、《辦公室裡的X》（橄欖），譯有《雷曼啟示錄》（遠流）。（本書在初稿階段時，承蒙陳偉挺醫師、蔡依倫醫師幫忙審閱多篇稿件，特此致謝。）■推薦者簡介嚴長壽現任公益平台文化基金會董事長。著有《總裁獅子心》、《御風而上》、《我所看見的未來》、《做自己與別人生命中的天使》、《你可以不一樣》、《教育應該不一樣》與《為土地種一個希望：嚴長壽和公益平台的故事》等書。侯文詠台大醫學臨床醫學博士，曾任台大醫院和萬芳醫院麻醉科主治醫師、台北醫學大學醫學人文研究所副教授。目前專心於文學創作，著有《七年之愛》、《白色巨塔》等十餘部小說，《親愛的老婆》、《大醫院小醫師》、《離島醫生》等散文集。胡涵婷1983年畢業於陽明醫學院，1995年底移民美國，出國前任職台中榮總血液腫瘤科主治醫師。現任美國麻州Holy Family Hospital 血液腫瘤科主任。■序文者簡介王金龍台灣大學醫學院醫學系畢業，美國密西根大學醫學暨公共衛生學碩士，曾任美國加州大學舊金山分校醫學院精神科臨床副教授，現任和信治癌中心醫院主治醫師、陽明大學醫學系精神學科教授級臨床教師，並擔任院內與陽明大學及成大醫學系合作計畫負責人。賴其萬曾任台大醫院神經精神科主治醫師、美國Kansas大學醫學院神經科教授、慈濟醫學院院長，現任和信治癌中心醫院醫學教育講座教授兼神經內科主治醫師、醫學院評鑑委員會主任委員。■出版序者簡介黃達夫曾任美國癌症學會癌症預防、診斷及治療委員會評議委員及主席、美國杜克大學癌症中心臨床主任、台灣醫學院評鑑委員會主任委員，現任和信治癌中心醫院董事兼院長、黃達夫醫學教育促進基金會董事長、美國杜克大學內科教授及The Duke Colloquium協同主持人。

產品目錄

產品目錄 序 親炙醫學教育的典範文化 嚴長壽 序 見而能信 侯文詠 序 便利商店的實質與內容——談台灣和美國的醫療體系差異 胡涵婷 序 杜克四部曲：如何選出到杜克的醫學生 王金龍 序 改變，就在轉角處！ 賴其萬 出版序 不忘初衷 黃達夫 誌謝 序曲 信仰 陳姵蓉 Lesson 1 熱情 Passion 實習部門：心臟科照會這樣的學習，只有痛快兩個字足以形容！ 詹于慧 我遇見的主治醫師 陳廷宜 心臟科照會實習心得13則 Lesson 2 堅忍 Perseverance 實習部門：新生兒加護病房凌晨四點半，也有主治醫師的教學活動 張詠森 實習部門：小兒感染科照會終於見識到問題導向學習法的威力 陳瓏方 實習部門：小兒神經科來到小兒科的最後堡壘 顧文瑋 實習部門：新陳代謝科每一位主治醫師都不恥下問 賴峻毅 Know-how 1 與病人的「第一線」接觸 李國芬 Lesson 3 理解 Empathy 實習部門：小兒腎臟科教學就是一種溝通 詹于慧 實習部門：腸胃科照會主動出擊，爭取信任 李子豪 實習部門：風濕免疫科照會越是複雜的病例，越要從基本想起 林文萱 實習部門：神經內科查房的時候學得最多 何雅琦 Lesson 4 周延 Deliberation 實習部門：放射影像科燙屁股研討會讓我眼界大開！ 黃柏豪 一眼看不透的Ｘ光片 重點分明、反覆練習、個人化的課程，不怕你學不會！ 游鎧蔚 實習部門：神經放射科看到少見的病例是很珍貴的經驗 吳孟輯 實習部門：精神科照會身體與心理，真是息息相關 莊宜芳 Know-how 2 當病人在杜克 李國芬 Lesson 5 眼界 Vision 實習部門：皮膚科每個門診跟到的，都是非常權威的醫師 張詠森 實習部門：感染科照會以前很害怕的微生物學，竟然變成非常有趣的課！ 陳廷宜 有辯論也有猜謎——每週，我都期待各種討論會的到來 陳偉挺 實習部門：耳鼻喉頭頸外科外科修煉三部曲：了解細節、解釋病情、知錯能改 葉奕廷 看到令人驚艷的微創手術 紀宛婷 Know-how 3 如何診斷 李國芬 Lesson 6 合作 Collaboration 實習科別：一般外科終於，來到傳奇外科大師的地盤 歐陽志佩 實習部門：進階外科能遇到契合的老師真是幸運 曾千方 實習部門：創傷外科各種專業的人都能發揮所長 紀宛婷 實習部門：一般內科對病人的完整照護，也包含非醫學的層面 蔡依倫 實習部門：腎臟科會診照會整個醫療團隊一起找到答案，讓人充滿成就感 游鎧蔚 Lesson 7 承諾 Commitment 實習部門：胸腔科照會在被太陽融化之前，看看我們能飛得多高和多遠吧！張詠森 胸腔照會科Q＆A 賴峻毅、顧文瑋 胸腔照會科心得6則 實習部門：心臟移植部奇蹟，在這裡發生了 紀宛婷 Lesson 8 希望 Hope 實習部門：心臟科謝謝你，讓我看到了生命的希望與堅強 姚啟元 實習部門：急診部這裡的急診室是個充滿故事的地方 歐陽志佩 實習部門：血液腫瘤科期待一個沒有癌症的世界 康鈺玫、姚啟元、張承壹 Know-how 4 互相信任的病醫關係 李國芬 杜克之後 因為夢想，我們彼此相連 張詠森 我經歷了一場學習態度的革命！ 莊宜芳 對於未來，我只有更加憂心 吳昭慶 我重拾了「做中學習」的熱誠與快樂 顧文瑋 做個有點不一樣的醫生 曾千芳 希望能為台灣醫界帶來良善的改變 王新驍 杜克典範，效果依然持續至今 陳偉挺 我的國際觀因此拓展 何懷德 附錄 附錄一 如何營造學習臨床醫學的友善環境 賴其萬 附錄二 閱讀學生報告的省思 王金龍 附錄三 美國的月亮很大，故鄉的月亮也很圓 胡涵婷 附錄四 精緻文化能不能導向精緻醫療？——從「社會大學」看醫療文化 胡涵婷 附錄五 名詞中英對照

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試閱文字

內文 : Lesson 1
熱情 Passion


棲於理性，行於熱情。
“Rest in reason, move in passion.”
—— 紀伯倫（Khalil Gibran），詩人暨作家



實習部門：心臟科照會
這樣的學習，只有痛快兩個字足以形容！
詹于慧（2008年）

離開台灣之前，我知道自己前往杜克第一站實習的據點便是心臟內科照會，所以連著幾個下午，我挪開自己的工作，抽空到醫院地下一樓的小小書店前，詢問並且比較各種版本的心臟科小書、兒科學精要，一股腦的全都塞進自己的行李箱，心裡卻依然忐忑不安。
在台灣時，我曾在內科實習，不過，因為並沒有真正到心臟科待過，我扎扎實實讀過的心電圖不到10張，至於心音，更是處於讀書強記的階段。
我扛著行囊裡鼓鼓的小書及各類生存指南，自我安慰了一番，以為這些書本上的知識就是我的護身符，只要自己來得及啃過一遍，就不會被人看穿我只是個初出茅廬的小小實習醫學生，如此便可以裝模作樣的在美國闖蕩。
當時，我並沒有想到，接觸另一種學習的模式，對我來說是如此之震撼。

背景
心臟內科一向是歷年交換學生自選科的最愛之一，這絕對不是沒有原因的。
一方面是因為心臟科的知識對醫學生而言相當實用，另一方面，這個部門的教學品質也是有口皆碑 。
杜克的心臟科在美國聲譽卓著，在知名期刊《美國新聞與世界報導》2012年的全美醫院排行中名列第七，擁有主治醫師數十人，專科研究醫師約六十人，連操作儀器的技師人數都多到可以一天二十四小時執行檢查。
從硬體設備與醫院組織來看，心臟內科有自己獨立的心臟超音波室、心臟電生理檢查室、心電圖判讀室、心臟加護病房、心導管室，以及心臟核磁共振的機器，這些全部都座落在杜克醫院北棟的七樓，組成龐大而完整的部門。由此，不難看出杜克在心臟領域的努力與抱負。
心臟內科照會主要工作內容，是負責全院會診的工作。我們實習時參與的團隊，是由一位主治醫師、一位專科研究醫師、一位住院醫師，以及兩到三名醫學生組成的。
在心臟科照會，每一個星期都會換一位新的主治醫師。安排的順序大概是：一個星期由基礎研究型的醫師負責，下一個星期由臨床服務型的醫師接手；所以在為期四個星期的自選課程內，通常會遇到四個來自不同領域的主治醫師。（蔡宛蓁、陳偉挺、賴峻毅、顧文瑋、林文萱、李子豪、張承壹、詹于慧、葉奕廷、姚啟元）

遇見沃夫醫師：看見嶄新的世界
「你念到醫學院六年級的下半年，看過多少病人了？你注意過多少個病人的頸靜脈動？」來到杜克第一天，心臟科理學檢查的課堂上，沃夫醫師（Robert Waugh）這樣問我。
突然之間，我覺得自己帶來的那些小書全都像廢紙一樣。老實說，我根本不知道如何正確的去觀察一個病人的頸靜脈動，就算我曾試著去觀察，也從來不知道對不對。
因為，在我學習的過程中，或許局限於時間，或許局限於沒有合適的病人，很少老師或學長跟我一起站在病人的病床旁，示範並且告訴我，頸靜脈動該怎麼正確的評估。
我總是跟著同學，很努力的研讀課堂共同筆記（簡稱共筆）上的「心臟的理學檢查」，其中「如何評估頸靜脈動？」那一段有短短幾句話，試圖將文字化為圖像、化為真實的病人。
我試圖將共筆背出來：「其實我沒有注意過病人的頸靜脈動，但是，我知道要病人上半身抬起來與床呈30度角，然後在病人右側的頸部尋找內頸靜脈。」
沃夫醫師微笑了。
「其實，在一般健康人身上，我們不容易觀察到頸靜脈動，因為靜脈的壓力相對比較低，不容易看到脈動，如果病人在直立姿勢時，尤其如此。
「但是在老人或是鬱血性心衰竭的病人身上，則容易看到明顯的頸靜脈動。至於病人要與床呈幾度角，則不是重點。你可以透過調整病人和床的角度，找到頸靜脈動最高的點，記錄下來，量測從胸骨角到該點的垂直距離，加上從右心房到胸骨角的預估高度5公分，那就是病人的中央靜脈壓。
「現在你告訴我，這是一個正常的頸靜脈波形嗎？為什麼？」
沃夫醫師動手旋轉了幾個按鈕，我眼前的那台專為教學而設計的哈維機器人突然活動了起來，清楚的頸靜脈動頓時呈現在我們眼前。
我跟一同前往杜克實習的同學花了一陣子功夫，辨識了a波、x波 、v波、y波，才不甚有把握的回答：似乎v波看起來比較大。
沃夫醫師點點頭，露出一個日後我們都非常熟悉的、意味深長的微笑，開始丟出一連串的問題。
「現在你在門診，有一位四十多歲的女性，主訴是最近幾個月以來有疲倦、動作時呼吸氣促，還有腳越來越腫、小時候有風濕熱的病史，在聽診之前，你想觀察她哪些東西？
「如果你看見剛剛所說的v波較大的情形，要考慮哪些東西？你會預期在不同部位的聽診聽到什麼？」
然後沃夫醫師把聽診器移到哈維機器人的胸骨左下側緣，一個清楚的收縮期心雜音躍入我的耳朵。
「三尖瓣返流！病人有肺高壓嗎？」我興奮的詢問。
突然之間，一個嶄新的世界在我面前展開了。在台灣，我遇過不少同學，包括我自己，都嚷嚷著心臟學實在很難，遇到考試，則多半囫圇吞棗，希望把書本上的陽性發現，一股腦完全記住。應付完考試之後，則一不小心就忘了八、九成，真正會自己找資料念書的聰明學生還是有，只是比例不多。遇到臨床病人，則必須依賴老師在百忙之中偶爾的指導。
可是當沃夫醫師站在哈維旁邊，把個案典型的病史與理學檢查結合起來，我第一次發現，那麼困難的心臟生理學，竟然可以那麼瞭然清晰，所有那些死板的文字，都化作真實的脈動與學習。
哈維是一台模擬人體的教學機器人，杜克醫學院一年級醫學生的理學檢查課，就是每人發一副耳機，再利用錄影系統，把哈維的頸靜脈動、頸動脈動呈現在螢幕上，同時結合耳機播放心音，即使是大堂課，也能最有效率的仿真學習。
另外，四年級醫學生在心臟內科照會的選修課程中，則利用哈維搭配電腦課程二十多個教案，自學心臟科的理學檢查，並在每週二、四的早晨七點半，用半個小時的時間，由沃夫醫師作進一步的解析與講解。
電腦課程教案的內容，含括了病人病史、心臟理學檢查，如頸靜脈動、頸動脈動、周邊血管脈動、心尖搏動、心音的評估、胸部X光片、心電圖、心臟超音波的表現，以及該典型病案如何治療的各種內容，甚至有心臟手術錄影的影像連結，再搭配上心臟外科醫師的講解。
學生在自學過程，每一個步驟都有資深心臟內科醫師講解如何進行檢查，又是什麼原因會造成病人理學檢查有陽性發現，當學生選擇了錯誤的答案，電腦也會給予學生回饋，告訴學生在哪種情況下才會出現他選擇的答案。
一個月下來，當學生嫻熟於各種心音的判讀，甚至開始比較射出心音、第二心音分裂到底有什麼分別時，也同時意味著二十幾個典型病例，如風濕性心臟病、二尖辦脫垂、心房震顫、不穩定型心絞痛、前／下／後壁心肌梗塞，已經被學生牢記在心了。
當然誠如沃夫醫師經常的耳提面命，真實的世界、真實的病人可能不會有那麼多的典型發現，可是當學生能將二十幾個病例融會貫通，那麼其實就意味著學生已經有初步評估病人的自信。
實習期間，有一次我透過哈維開始研究二尖瓣返流的病人時，我想到以前在台大外科實習期間，曾經有幸讓心臟外科林芳郁教授帶過一堂小組討論，那時他講的剛好就是一個二尖瓣返流的病人。當時覺得老師的授課真能點撥迷津，大家都心滿意足，覺得上了一堂很棒的課。
然而，當我在哈維自學過程裡學到這個案例時，我發現裡面的內容，跟林芳郁教授教導我們的，幾乎是一模一樣。
也就是說，評估病人的方法，其實大同小異。透過哈維結合電腦教案的自學，幾乎可以達到與資深臨床醫師教學同樣的效果。
在台灣的環境中，臨床醫師在照顧病人之餘，還要兼顧教學，實在是分身乏術。哈維結合電腦教案的穩定性與再續性，遠優於運用臨床的人力。如果再搭配資深醫師的幾堂課，來點撥學生學習的障礙，如此更能有效提升學生學習的效果。